Somatic Experiencing bij trauma: veelbelovende maar nog niet uitputtend onderzochte effectiviteit

Een kritische bespreking van de scoping review van Kuhfuß, Maldei, Hetmanek en Baumann (2021) naar een lichaamsgerichte traumatherapie

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Lichaamsgericht therapie, neemt Somatic Experiencing (SE) een bijzondere plaats in als traumabehandeling die niet in de eerste plaats via het gesprek of de cognitie, maar via lichamelijke waarneming en zelfregulatie werkt. Dit artikel bespreekt de scoping literature review van Kuhfuß, Maldei, Hetmanek en Baumann (2021), gepubliceerd in het European Journal of Psychotraumatology, waarin de effectiviteit van SE bij trauma en de werkzame factoren van deze methode systematisch in kaart zijn gebracht¹. Van 83 gescreende publicaties voldeden 16 studies aan de inclusiecriteria: tien kwantitatieve studies naar effectiviteit en zes kwalitatieve studies naar werkzame factoren. Bij posttraumatische stressklachten (PTSS) lieten vier van de vijf studies die dit specifiek onderzochten een significant positief effect zien, en drie gecontroleerde trials rapporteerden een voordeel van SE ten opzichte van de vergelijkingsconditie. Daarnaast werden verbeteringen gevonden op onder meer depressieve klachten, pijngerelateerde beperking en kwaliteit van leven. Als werkzame factoren identificeerden de auteurs onder andere hulpbronactivering (resource-orientation), het gebruik van aanraking, een eenvoudige psycho-educatieve uitleg van het lichamelijke traumamodel en het opbouwen van vertrouwen en veiligheid in de therapeutische relatie.

Dit artikel licht eerst het theoretisch kader van SE toe, waaronder de polyvagaaltheorie en de principes van titratie en pendulering bij het ontladen van vastgehouden overlevingsenergie. Vervolgens wordt uitgelegd wat een scoping review methodologisch onderscheidt van een systematische review met meta-analyse, worden de methode en bevindingen van de besproken review in detail besproken, en wordt een kritische methodologische beschouwing gegeven. Geconcludeerd wordt dat de bevindingen over SE veelbelovend zijn — met name omdat de sterkste effecten juist in de methodologisch sterkere gecontroleerde trials werden gevonden — maar dat het onderzoeksveld door het kleine aantal studies, de heterogeniteit in onderzoeksopzet en de beperkte kwaliteit van een deel van de literatuur nog niet uitputtend is onderzocht, en dat gedegen gerandomiseerd effectonderzoek vooralsnog schaars is.

Somatic Experiencing (SE) is een lichaamsgerichte vorm van traumatherapie die is ontwikkeld door de Amerikaanse bioloog en psycholoog Peter Levine. Het uitgangspunt van SE is dat traumatische ervaringen zich niet uitsluitend op cognitief-emotioneel niveau manifesteren, maar evenzeer op fysiologisch niveau: als ontregelde autonome arousal en als onvoltooide, in het lichaam ‘vastgehouden’ overlevingsreacties op een levensbedreigende of overweldigende gebeurtenis. In tegenstelling tot veel cognitief-gedragstherapeutische behandelingen, die primair via gedachten, taal en het herbeleven van het traumaverhaal werken, richt SE zich op interoceptieve en proprioceptieve lichaamswaarneming als toegangspoort tot traumaverwerking — een zogeheten ‘bottom-up’-benadering². Deze aanpak is mede ontwikkeld vanuit de klinische observatie dat een deel van de mensen met traumaklachten onvoldoende baat heeft bij overwegend verbale, top-down gerichte interventies, of deze vroegtijdig afbreekt.

Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt SE ondergebracht bij de discipline Lichaamsgericht therapie, in het domein Psychosociaal: behandelvormen die uitgaan van de wisselwerking tussen lichaam en psyche bij het ontstaan en de verwerking van psychisch leed. Terwijl SE in de klinische praktijk internationaal een aanzienlijke en groeiende populariteit geniet, is de wetenschappelijke evidentiebasis voor de methode tot voor kort beperkt gebleven en verspreid over een klein aantal, methodologisch uiteenlopende studies. Dit artikel bespreekt de scoping literature review van Kuhfuß, Maldei, Hetmanek en Baumann, verbonden aan onder meer de Universiteit van Trier, gepubliceerd in 2021 in het European Journal of Psychotraumatology, waarin voor het eerst systematisch werd geïnventariseerd wat er bekend is over zowel de effectiviteit van SE als de factoren die daaraan volgens betrokkenen bijdragen¹.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van SE toegelicht, waaronder de polyvagaaltheorie en de kernbegrippen titratie en pendulering; ten tweede worden de methode en de bevindingen van de besproken scoping review in detail besproken, met bijzondere aandacht voor het verschil tussen een scoping review en een systematische review met meta-analyse; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor lichaamsgerichte traumabehandeling, inclusief een weging van de methodologische sterktes en beperkingen die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Het theoretisch kader van SE is voor een belangrijk deel gebaseerd op de polyvagaaltheorie van Stephen Porges, die veronderstelt dat het autonome zenuwstelsel via een hiërarchie van neurale circuits reageert op signalen van veiligheid en gevaar. Bij waargenomen dreiging schakelt het lichaam volgens dit model achtereenvolgens van sociale betrokkenheid (via de ventrale vagus) naar actieve verdedigingsreacties zoals vechten of vluchten (sympathische activatie), en bij overweldiging uiteindelijk naar bevriezing of shutdown (dorsale vagusactivatie)³. SE veronderstelt dat wanneer een actieve verdedigingsreactie — zoals vluchten of vechten — door externe omstandigheden niet kan worden voltooid, de daarmee samenhangende fysiologische mobilisatie-energie niet volledig wordt ‘ontladen’ en in het lichaam kan blijven vastzitten, wat zich later kan uiten in chronische overactivatie, dissociatie, lichamelijke spanning en traumagerelateerde klachten.

Centraal in de therapeutische werkwijze van SE staan de begrippen titratie en pendulering. Titratie verwijst naar het in kleine, hanteerbare doses toelaten van lichamelijke sensaties die verbonden zijn met de traumatische ervaring, om overweldiging en herhaalde traumatisering (re-traumatisering) te voorkomen. Pendulering betreft het bewust laten bewegen van de aandacht tussen sensaties van spanning of ontregeling enerzijds en gevoelens van hulpbron, veiligheid of stabiliteit anderzijds (resource-orientation), zodat het zenuwstelsel geleidelijk leert bewegen tussen activatie en kalmte in plaats van vast te lopen in een van beide toestanden. Doel van deze werkwijze is niet het gedetailleerd herbeleven of narratief reconstrueren van de traumatische gebeurtenis, maar het faciliteren van een geleidelijke, lichamelijk gedragen ‘voltooiing’ van onderbroken verdedigingsreacties en het herstel van zelfregulerend vermogen van het autonome zenuwstelsel².

Deze theoretische veronderstellingen sluiten aan bij bredere ontwikkelingen binnen de traumaliteratuur die het belang benadrukken van lichamelijke en neurofysiologische processen naast cognitieve en verbale verwerking bij posttraumatische stressklachten⁴. Tegelijk geldt dat de polyvagaaltheorie zelf, hoewel invloedrijk in de klinische praktijk, onderwerp is van wetenschappelijk debat over de precieze neurofysiologische onderbouwing van enkele van haar centrale claims — een nuance die relevant is bij het interpreteren van op deze theorie gebaseerde behandelmethoden zoals SE.

De door Kuhfuß en collega’s uitgevoerde studie is een scoping literature review, een reviewvorm die methodologisch wezenlijk verschilt van een systematische review met meta-analyse. Waar een systematische review met meta-analyse als doel heeft om, op basis van vooraf strikt gedefinieerde in- en exclusiecriteria en een formele risk-of-biasbeoordeling, een precieze, gepoolde kwantitatieve effectschatting te berekenen, heeft een scoping review als primair doel de omvang, aard en variatie van de beschikbare literatuur over een onderwerp in kaart te brengen⁵. Een scoping review beantwoordt dus eerder de vraag ‘wat is er over dit onderwerp bekend, welke typen studies bestaan er, en waar zitten de kennishiaten?’ dan de vraag ‘hoe groot is het effect van deze interventie, uitgedrukt in een statistisch gepoolde effectmaat?’.

Dit reviewtype is bijzonder geschikt voor onderzoeksterreinen waarin de literatuur nog relatief jong, methodologisch divers of onvoldoende gestandaardiseerd is om een formele kwantitatieve synthese te rechtvaardigen — een situatie die, zoals hieronder blijkt, van toepassing was op het onderzoek naar SE ten tijde van deze review. Een scoping review vereist geen a-priori bepaalde vraag naar effectgrootte en beperkt zich doorgaans niet tot één studiedesign, maar kan zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek includeren, wat het instrument uitermate geschikt maakt om zowel effectiviteit als onderliggende werkzame mechanismen van een complexe interventie zoals SE in kaart te brengen.

De auteurs doorzochten systematisch de databases PubPsych, PubMed, PSYNDEX, PSYJournals, PsycINFO en PsycARTICLES, aangevuld met zoekopdrachten in Google Scholar en Google, met zoektermen rond ‘somatic experiencing’ en gerelateerde begrippen. Deze systematische zoekactie werd aangevuld met handmatige referentiecontrole (snowballing), raadpleging van publicatielijsten van vooraanstaande auteurs binnen het veld, doorzoeking van trainingsmanualen en interviews met deskundigen — een combinatie van strategieën die passend is bij een onderzoeksveld waarin relevante evaluatiestudies niet altijd in reguliere, geïndexeerde tijdschriften zijn verschenen. Studies kwamen in aanmerking wanneer zij peer-reviewed en gepubliceerd waren tot en met 13 augustus 2020, in het Engels of Duits waren gesteld, empirisch van aard waren met een steekproef groter dan één deelnemer, en SE als geïsoleerde interventie of als onderdeel van een combinatiebehandeling onderzochten. Studies waarin SE niet was te onderscheiden van andere gelijktijdig toegepaste therapieën, zuiver theoretische of neurowetenschappelijke beschouwingen zonder empirische data, en vergelijkende beschrijvingen zonder eigen dataverzameling werden uitgesloten.

Van de 83 in eerste instantie gescreende publicaties voldeden uiteindelijk 16 studies aan de inclusiecriteria. Hiervan waren tien studies kwantitatief van aard en gericht op het meten van de effectiviteit van SE, terwijl zes studies kwalitatief van opzet waren en zich richtten op het in kaart brengen van werkzame factoren vanuit het perspectief van zowel behandelaars als cliënten. Binnen de kwantitatieve studies bestond aanzienlijke heterogeniteit in steekproefomvang (variërend van N = 3 tot N = 350), interventieduur en -vorm, en het al dan niet gebruikmaken van een controlegroep of gevalideerde meetinstrumenten. Slechts vijf van de tien kwantitatieve studies onderzochten specifiek PTSS-symptomen bij een (grotendeels) bevestigde PTSS-diagnose; de overige studies richtten zich op bredere of gemengde klachtenpatronen, waaronder pijnklachten, angst en algeheel welbevinden.

Uit de kwalitatieve studies destilleerden de auteurs een aantal terugkerende werkzame factoren die door behandelaars en/of cliënten werden genoemd als bijdragend aan het effect van SE. Vanuit het perspectief van behandelaars kwamen vooral een fysiologisch geconceptualiseerd traumamodel, een eenvoudige en toegankelijke psycho-educatieve uitleg daarvan aan cliënten, en het zorgvuldig opbouwen van vertrouwen en veiligheid in de therapeutische relatie naar voren als essentieel. Zowel door cliënten als door behandelaars werden daarnaast consistent twee factoren genoemd: hulpbronactivering (resource-orientation) — het bewust aanspreken van innerlijke en uitwendige bronnen van stabiliteit en veiligheid — en het gebruik van aanraking als onderdeel van de behandeling.

Met betrekking tot PTSS-specifieke klachten lieten vier van de vijf studies die dit onderwerp onderzochten een significant positief effect van SE zien, zowel direct na behandeling als bij follow-upmetingen tot twaalf maanden na afloop van de interventie. Drie van deze studies betroffen gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met een vergelijkingsgroep, en in deze studies bleek SE superieur aan de vergelijkingsconditie. De auteurs benadrukken een methodologisch relevant gegeven: de sterkste en meest consistente effecten werden juist gevonden in de methodologisch sterkere, gecontroleerde trials, wat erop wijst dat het positieve signaal niet louter een artefact lijkt van methodologisch zwakke studieopzetten, maar mogelijk een robuuster fenomeen weerspiegelt¹.

Naast de effecten op PTSS-specifieke symptomen rapporteerden de geïncludeerde studies ook verbeteringen op een reeks samenhangende uitkomstmaten. Zo werden positieve effecten gevonden op depressieve klachten, op kinesiofobie (bewegingsangst) bij mensen met chronische pijnklachten, op pijngerelateerde functionele beperking, pijnintensiteit en pijncatastroferen, en op kwaliteit van leven binnen de sociale, lichamelijke en psychologische domeinen. Ook buiten een specifieke PTSS-context, bijvoorbeeld bij niet-traumagerelateerde angst- en depressieve klachten, rapporteerden studies gunstige effecten van SE op algeheel welbevinden en op lichamelijke (somatische) klachten, al betrof het hier doorgaans een kleiner aantal, methodologisch kwetsbaarder studies.

De combinatie van deze kwantitatieve bevindingen met de kwalitatief geïdentificeerde werkzame factoren — hulpbronactivering, aanraking, psycho-educatie en het opbouwen van vertrouwen en veiligheid — levert volgens de auteurs een samenhangend, zij het nog voorlopig beeld op: SE lijkt via een combinatie van lichaamsgerichte zelfregulatietechnieken en een ondersteunende, op veiligheid gerichte therapeutische relatie bij te dragen aan vermindering van traumagerelateerde en samenhangende klachten. Tegelijkertijd wijzen de auteurs erop dat dit beeld is gebaseerd op een beperkt en methodologisch gemengd corpus van onderzoek, wat een voorzichtige interpretatie van de bevindingen noodzakelijk maakt.

De belangrijkste methodologische kanttekening bij deze studie is inherent aan het gekozen reviewtype: als scoping review levert deze publicatie geen formele, gepoolde kwantitatieve effectschatting van SE, en evenmin een systematische, uniforme risk-of-biasbeoordeling van alle geïncludeerde studies zoals bij een systematische review met meta-analyse gebruikelijk zou zijn. De bevindingen moeten daarom worden gelezen als een kwalitatieve inventarisatie van de stand van zaken in de literatuur, en niet als een uitspraak over een precieze effectgrootte van SE ten opzichte van geen behandeling of een actieve controleconditie.

Ten tweede is het aantal PTSS-specifieke studies met adequate methodologische kwaliteit klein: slechts vijf studies onderzochten PTSS-symptomen specifiek, waarvan twee zonder adequate controlegroep, en slechts twee studies includeerden uitsluitend deelnemers met een bevestigde PTSS-diagnose. Sommige studies maakten bovendien gebruik van zelf ontwikkelde klachtenlijsten in plaats van gevalideerde meetinstrumenten, wat de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de uitkomsten beperkt. Ten derde was er sprake van aanzienlijke heterogeniteit in steekproefgrootte (N = 3 tot N = 350), interventieduur en -vorm, en de mate waarin risk-of-bias systematisch was beoordeeld, wat de kwalitatieve synthese van de bevindingen bemoeilijkt en kwantitatieve pooling methodologisch onverantwoord zou hebben gemaakt.

Ten vierde geldt dat het aantal studies naar SE bij klachten buiten PTSS eveneens beperkt was tot drie studies, die stuk voor stuk methodologische tekortkomingen kenden, waaronder kleine steekproeven en beperkte controle van confounders. Ten slotte is, zoals bij veel onderzoek naar complementaire en lichaamsgerichte interventies, publicatiebias een reëel aandachtspunt: onderzoek met positieve uitkomsten wordt doorgaans eerder gepubliceerd dan onderzoek met neutrale of negatieve bevindingen, wat het risico met zich meebrengt dat het huidige beeld van de effectiviteit van SE optimistischer is dan de daadwerkelijke stand van zaken. De auteurs zelf zijn opvallend expliciet in hun terughoudendheid: zij concluderen dat het onderzoek naar SE zich in een vroeg stadium bevindt en dat de huidige evidentie nog niet voldoet aan de hoge methodologische standaarden die doorgaans worden gehanteerd voor klinisch effectiviteitsonderzoek.

Voor de klinische praktijk van behandelaars die SE overwegen bij cliënten met trauma-gerelateerde klachten, bieden de bevindingen van deze scoping review een voorzichtig positief signaal: met name in de methodologisch sterkere gecontroleerde studies werden consistente verbeteringen in PTSS-symptomen gevonden, en de geïdentificeerde werkzame factoren — een heldere psycho-educatieve uitleg, hulpbronactivering, en het zorgvuldig opbouwen van veiligheid en vertrouwen in de therapeutische relatie — sluiten aan bij breder gedragen inzichten over goede traumazorg. Dit maakt SE een plausibele aanvullende of alternatieve benadering voor cliënten die onvoldoende baat hebben bij overwegend verbale of cognitief-gedragstherapeutische behandelvormen, of die deze vroegtijdig afbreken.

Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van SE als bewezen effectieve, laat staan superieure, standaardbehandeling voor PTSS. Gezien het beperkte aantal methodologisch sterke studies en het ontbreken van een gepoolde effectschatting, past het cliënten en verwijzers transparant te informeren over het voorlopige karakter van de evidentiebasis, en SE vooralsnog te positioneren als een veelbelovende maar nog onvoldoende onderbouwde aanvulling op, eerder dan vervanging van, gevestigde, sterker onderbouwde traumabehandelingen zoals traumagerichte cognitieve gedragstherapie of EMDR. Het gebruik van aanraking als geïdentificeerde werkzame factor vraagt bovendien om zorgvuldige toestemming, grenzen en klinische afweging, gezien de gevoeligheid van dit element bij een traumapopulatie.

Praktisch betekent dit dat behandelaars binnen het domein Psychosociaal SE kunnen overwegen als kansrijke, lichaamsgerichte aanvulling binnen een breder, multimodaal behandelplan voor traumagerelateerde klachten, mits dit gepaard gaat met zorgvuldige monitoring van klachten met gevalideerde instrumenten en met bereidheid tot doorverwijzing of combinatie met beter onderbouwde behandelvormen wanneer onvoldoende vooruitgang wordt geboekt.

De scoping review van Kuhfuß, Maldei, Hetmanek en Baumann (2021) laat zien dat Somatic Experiencing veelbelovende, maar nog niet uitputtend onderzochte effecten heeft op PTSS-gerelateerde en samenhangende klachten, met de sterkste signalen juist in de methodologisch sterkere gecontroleerde trials, en met een aantal consistent geïdentificeerde werkzame factoren zoals hulpbronactivering, aanraking, psycho-educatie en een veilige therapeutische relatie. Als scoping review levert de studie echter geen kwantitatieve effectschatting en geen systematische kwaliteitsbeoordeling van de onderliggende literatuur, en is het aantal methodologisch sterke, PTSS-specifieke studies vooralsnog klein.

Voor toekomstig onderzoek bepleiten de auteurs expliciet meer gerandomiseerde gecontroleerde trials met adequate steekproefgroottes, gestandaardiseerde behandelmanualen en directe vergelijking met gevestigde, evidence-based traumabehandelingen, evenals het consequent gebruik van gevalideerde meetinstrumenten en systematische risk-of-biasbeoordeling. Pas op basis van een dergelijk uitgebreider en methodologisch steviger corpus van onderzoek — bij voorkeur samengevat in een toekomstige systematische review met meta-analyse — kan een betrouwbare, kwantitatieve uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van SE. Tot die tijd rechtvaardigen de huidige bevindingen een voorzichtig optimistische, maar methodologisch bescheiden positionering van Somatic Experiencing binnen de discipline Lichaamsgericht therapie: veelbelovend als aanvullende benadering bij traumaverwerking, maar nog niet als volledig bewezen, op zichzelf staande standaardbehandeling.

1. Kuhfuß M, Maldei T, Hetmanek A, Baumann N. Somatic experiencing — effectiveness and key factors of a body-oriented trauma therapy: a scoping literature review. European Journal of Psychotraumatology. 2021;12(1):1929023. doi:10.1080/20008198.2021.1929023. PMID: 34290845. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34290845/
2. Payne P, Levine PA, Crane-Godreau MA. Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in Psychology. 2015;6:93. doi:10.3389/fpsyg.2015.00093. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4316402/
3. Porges SW. Polyvagal Theory: A Science of Safety. Frontiers in Integrative Neuroscience. 2022;16:871227. doi:10.3389/fnint.2022.871227. https://www.frontiersin.org/journals/integrative-neuroscience/articles/10.3389/fnint.2022.871227/full
4. Van der Kolk BA. Clinical implications of neuroscience research in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;1071:277-293. doi:10.1196/annals.1364.022. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1196/annals.1364.022
5. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Annals of Internal Medicine. 2018;169(7):467-473. PMID: 30178033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178033/
6. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/