Studieprotocol Neuro Emotional Technique bij kinderen met ADHD

Een kritische bespreking van de opzet voor een driearmige, dubbelblinde RCT als methodologisch precedent binnen NEI/NET-onderzoek

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), ontbreekt directe wetenschappelijke literatuur over NEI als zodanig; het beschikbare onderzoek betreft vrijwel uitsluitend de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET), een chiropractische methode die stelt emotionele stress te kunnen verminderen via manuele technieken, spierweerstandstesten en cognitieve herstructurering. Dit artikel bespreekt in detail het gepubliceerde onderzoeksprotocol van Karpouzis, Pollard en Bonello (2009), verschenen in het tijdschrift Trials, voor een gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde trial naar NET bij kinderen van 5 tot 12 jaar met ADHD^1,2^. Het protocol beschrijft een driearmig ontwerp — NET-behandeling, een shamconditie die de NET-procedure nabootst zonder de veronderstelde therapeutische component, en een controlegroep die de bestaande ADHD-zorg voortzet — met Conners’ beoordelingsschalen als primaire uitkomstmaten, een vooraf berekende steekproefomvang van 93 kinderen, concealed randomisatie via verzegelde enveloppen en blindering van kinderen, ouders, leerkrachten en scorende psychologen.

Omdat het om een protocolpublicatie gaat en niet om een resultatenartikel, kunnen op basis van dit document geen uitspraken worden gedaan over de daadwerkelijke effectiviteit van NET bij ADHD. De wetenschappelijke waarde ligt elders: het document documenteert, binnen een veld waarin de meeste NET-literatuur bestaat uit kleine, ongecontroleerde, retrospectieve dossieranalyses, een poging om de methode te onderwerpen aan een methodologisch rigoureus ontwerp met sham-controle, blindering en een vooraf vastgelegd statistisch analyseplan. Dit artikel ontleedt de opzet, weegt de sterktes en beperkingen van het ontwerp, en bespreekt wat deze publicatie betekent voor de plaats van NET/NEI binnen de bredere evidentiebasis van complementaire zorg bij kinder-ADHD.

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is een van de meest gediagnosticeerde ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd, met een aanzienlijke impact op schoolprestaties, gezinsrelaties en sociaal functioneren. De reguliere behandeling bestaat doorgaans uit een combinatie van farmacotherapie en psychosociale interventies zoals gedragstherapie en oudertraining. Ondanks de gedocumenteerde effectiviteit van deze aanpak blijven veel ouders terughoudend ten aanzien van medicatie, onder meer vanwege zorgen over bijwerkingen, en zoeken zij naar aanvullende behandelvormen. Onderzoek dat in het besproken protocol wordt aangehaald, schat dat 60 tot 65 procent van de ouders van kinderen met ADHD op enig moment gebruikmaakt van complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAM).

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt de Neuro Emotional Technique ondergebracht bij de discipline NEI-therapie, in het domein Natuurgeneeskunde. NEI, of Neuro-Emotionele Integratie, is de in Nederland gehanteerde benaming voor een therapeutische stroming die zich baseert op vergelijkbare uitgangspunten als NET: de veronderstelling dat onverwerkte emotionele belasting zich vastzet in het lichaam en via neurologische en gedragsmatige kanalen bijdraagt aan uiteenlopende klachten. Omdat er voor NEI zelf geen directe wetenschappelijke studies zijn gepubliceerd, is onderzoek naar de nauw verwante NET-techniek — ontwikkeld binnen de Amerikaanse chiropractie — de meest relevante beschikbare evidentie voor deze discipline.

Dit artikel behandelt het onderzoeksprotocol van Karpouzis, Pollard en Bonello, gepubliceerd in 2009 in het peer-reviewed tijdschrift Trials, voor een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial naar NET bij kinderen met ADHD^1,2^. Het accent ligt op de methodologische architectuur van het ontwerp — de driearmige opzet met een sham-conditie, de blinderingsstrategie en de a priori vastgelegde statistische analyse — en op wat deze opzet betekent als precedent binnen een onderzoeksveld dat verder vrijwel geheel bestaat uit retrospectieve, ongecontroleerde dossieranalyses, zoals de eveneens in dit corpus besproken studies naar NET-patiëntenpopulaties^3,4,5^.

De Neuro Emotional Technique is in de jaren tachtig ontwikkeld door de Amerikaanse chiropractor Scott Walker en wordt door de auteurs van het protocol omschreven als “a branch of Chiropractic” die is bedoeld om biopsychosociale aspecten van klachten aan te pakken. De methode combineert elementen uit cognitieve gedragspsychologie, traditionele Chinese polsdiagnostiek en acupunctuurtheorie, met als centraal diagnostisch instrument spierweerstandstesten (“muscle testing”), waarbij de behandelaar aan de hand van veranderingen in spierweerstand tijdens het uitspreken van emotioneel geladen uitspraken zogenoemde “neuro-emotionele complexen” zou kunnen opsporen en middels handmatige technieken, waaronder tikken op specifieke lichaamspunten, zou kunnen “deactiveren”. Het uitgangspunt is dat onverwerkte emotionele gebeurtenissen een fysiologische stressrespons in stand houden die bijdraagt aan lichamelijke en gedragsmatige klachten, en dat het “neutraliseren” van de bijbehorende emotionele lading deze stressrespons kan verminderen.

De toepassing van NET bij ADHD berust, zoals de auteurs van het protocol zelf aangeven, vooral op klinische anekdotiek en niet op een uitgewerkt, empirisch onderbouwd werkingsmechanisme voor deze aandoening. Dat maakt de publicatie van een gecontroleerd onderzoeksprotocol des te relevanter: het biedt de mogelijkheid om te toetsen of een eventueel effect kan worden toegeschreven aan een specifieke werking van de techniek, dan wel aan aspecifieke factoren die in ongecontroleerd onderzoek niet van elkaar te onderscheiden zijn — aandacht van de behandelaar, verwachting van ouders en kind, en het natuurlijke beloop van ADHD-symptomen. Dit onderscheid is bij NET bijzonder relevant, gezien het intensieve, persoonlijke contact tussen behandelaar en kind, met verbale interactie, aanraking en herhaalde sessies — elementen die op zichzelf al tot verbetering van gerapporteerde symptomen kunnen leiden, zeker bij een aandoening waarvan de beoordeling grotendeels berust op subjectieve observaties door ouders en leerkrachten. Dit maakt een adequate shamconditie, gecombineerd met blindering van beoordelaars, tot een kernvoorwaarde voor overtuigend effectonderzoek naar NET.

Het doel van de beschreven trial was te onderzoeken of behandeling met NET, toegevoegd aan de bestaande zorg, leidt tot een grotere afname van ADHD-symptomen bij kinderen van 5 tot 12 jaar dan een shambehandeling die de NET-procedure qua vorm en contacttijd nabootst, en dan voortzetting van de bestaande zorg zonder aanvullende interventie. De primaire onderzoeksvraag betrof het effect op de Conners’ ADHD Index en de Conners’ Global Index; secundaire vragen betroffen het effect op de DSM-IV-subschalen voor onoplettendheid, hyperactiviteit-impulsiviteit en de gecombineerde totaalscore. Het onderzoek werd uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan Macquarie University in Sydney, Australië, en gepubliceerd in het peer-reviewed tijdschrift Trials (2009, deel 10, artikel 6)^1,2^. De trial werd vooraf geregistreerd bij het Australian New Zealand Clinical Trials Registry, wat, evenals de protocolpublicatie zelf, bijdraagt aan transparantie en het voorkomen van selectieve uitkomstrapportage.

Het protocol beschrijft een ethisch goedgekeurde, vooraf geregistreerde, interdisciplinaire, placebogecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische trial met drie parallelle armen. De werving en behandeling vonden plaats in vier particuliere chiropractische klinieken in Sydney, Australië, waarbij vier gecertificeerde NET-behandelaren de interventies uitvoerden. De keuze voor een driearmig ontwerp — in plaats van de gebruikelijke tweearmige opzet — is methodologisch relevant, omdat het toelaat zowel het effect van NET ten opzichte van een shamprocedure (specifiek effect) als het effect van beide condities ten opzichte van voortgezette reguliere zorg afzonderlijk te schatten.

Voor deelname kwamen kinderen van 5 tot 12 jaar in aanmerking met een medische diagnose ADHD, gesteld door een kinderarts, psychiater of klinisch psycholoog, met een minimale klachtduur van twee maanden. Kinderen konden reeds behandeling ontvangen of geheel onbehandeld zijn; ook kinderen met co-morbide gedragsstoornis, leerstoornissen of angststoornissen werden geïncludeerd, wat de klinische representativiteit ten goede komt. Uitgesloten werden onder meer kinderen met stemmingsstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autisme, syndroom van Asperger) of psychose, evenals kinderen bij wie tijdens de studie een medicatiewijziging plaatsvond of die eerder met NET waren behandeld.

De NET-groep zou gedurende de eerste maand acht behandelingen ontvangen (twee sessies per week van 15 tot 20 minuten), gevolgd door zes aanvullende maandelijkse sessies over zes maanden, volgens een vastgelegd fasenprotocol van 15 stappen waarin cognitief-gedragsmatige principes, polsdiagnostiek, acupunctuurtheorie en spierweerstandstesten worden gecombineerd om “neuro-emotionele complexen” te identificeren en te “deactiveren”. De shamgroep onderging een qua vorm en contacttijd identiek protocol, met spierweerstandstesten op neutrale uitspraken (bijvoorbeeld “mijn naam is Jan” in plaats van een emotioneel beladen uitspraak) en vergelijkbare aanraking, maar zonder de veronderstelde therapeutische component; hiervoor werden acht verschillende shamprotocollen ontwikkeld om herkenning te voorkomen. De controlegroep zette de bestaande ADHD-zorg voort zonder aanvullende interventie, met het vooruitzicht op latere behandeling (wachtlijstcontrole).

Als primaire uitkomstmaten werden de Conners’ ADHD Index — een screeningsinstrument om kinderen met ADHD van niet-klinische kinderen te onderscheiden — en de Conners’ Global Index gekozen, geschikt geacht voor het beoordelen van algemene psychopathologie en het monitoren van behandeleffecten. Als secundaire uitkomstmaten dienden de DSM-IV-subschalen voor onoplettendheid, hyperactiviteit-impulsiviteit en de gecombineerde totaalscore. Metingen waren voorzien bij aanvang, na één maand en na zeven maanden, met zowel de oudergerapporteerde als de leerkrachtgerapporteerde versie van de Conners-vragenlijst, wat beoordeling vanuit twee onafhankelijke bronnen mogelijk maakt.

De onderzoekers berekenden vooraf de benodigde steekproefomvang op basis van een significantieniveau van 0,05 en een onderscheidingsvermogen (power) van 80 procent, wat resulteerde in een basisbehoefte van 63 deelnemers. Om rekening te houden met een verwacht uitvalpercentage van 46,86 procent, ontleend aan de psychotherapieliteratuur, werd de beoogde steekproefomvang verhoogd tot 93 kinderen, verdeeld over de drie onderzoeksarmen — een expliciete, vooraf gepubliceerde poweranalyse die een aanzienlijke verbetering vormt ten opzichte van het merendeel van het overige NET-onderzoek, waarin steekproefgrootte doorgaans niet vooraf wordt onderbouwd.

De toewijzing aan de drie groepen zou plaatsvinden via een met QuickCalcs-software gegenereerde random volgorde, verwerkt in opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen, zodat de screener bij insluiting niet op de hoogte was van de eerstvolgende toewijzing (concealed allocation). Kinderen, ouders, leerkrachten en de scorende psychologen zouden geblindeerd zijn voor de conditie (NET dan wel sham), om zowel het Hawthorne-effect als beoordelaarsbias te beperken. De NET-behandelaren zelf konden niet geblindeerd worden, omdat zij de echte en de shamprocedure moesten kunnen onderscheiden om deze correct uit te voeren; de ouders van kinderen in de controlegroep waren zich er wel van bewust dat hun kind (nog) geen aanvullende behandeling ontving.

Voor de vergelijking tussen de drie groepen was gebruik van Restricted Maximum Likelihood (REML)-schatting voorzien in de software GenStat, met berekening van behandeleffecten en 95%-betrouwbaarheidsintervallen. REML werd gekozen omdat deze methode minder vertekende schattingen oplevert en beter is toegerust voor ongebalanceerde datasets met ontbrekende waarden, gezien het verwachte, aanzienlijke uitvalpercentage. Een intention-to-treat-analyse was voorzien voor deelnemers met onvolledige datasets, wat vertekening door selectieve uitval helpt te beperken.

Omdat het hier om een protocolpublicatie gaat, bevat het besproken document geen resultaten van de daadwerkelijk uitgevoerde trial: er worden geen effectschattingen, betrouwbaarheidsintervallen of p-waarden voor de Conners-uitkomstmaten gerapporteerd, en er kan op basis van deze publicatie geen uitspraak worden gedaan over de vraag of NET bij kinderen met ADHD tot een grotere symptoomafname leidt dan de shamconditie of voortgezette reguliere zorg. Het protocol vermeldt wel een concreet wervings- en uitvoeringstijdpad — instroom voorzien van juli 2006 tot maart 2008, zeventien maanden in totaal — wat aangeeft dat de trial destijds daadwerkelijk in uitvoering was of stond te worden gestart.

Voor dit corpus is nagegaan of er, aansluitend op dit protocol, een resultatenpublicatie van dezelfde onderzoeksgroep beschikbaar is. Via meerdere zoekstrategieën werd een verwijzing gevonden naar een publicatie getiteld “Final data of the effects of the Neuro Emotional Technique (NET) for pediatric Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD): a randomized controlled trial”, die zou wijzen op afronding van de trial door vermoedelijk dezelfde auteursgroep. Omdat de bibliografische kerngegevens en de exacte uitkomstcijfers van die publicatie niet met voldoende zekerheid konden worden geverifieerd, worden hier nadrukkelijk geen cijfers of conclusies daaruit overgenomen; volledigheidshalve wordt haar bestaan vermeld als aanwijzing dat dit protocol mogelijk tot een afgeronde, gepubliceerde trial heeft geleid. Bij afwezigheid van geverifieerde effectcijfers blijft de betekenis van deze publicatie dan ook beperkt tot wat het protocol zelf laat zien: een vooraf, transparant vastgelegde onderzoeksopzet, die een methodologisch precedent vormt binnen het onderzoek naar NET en NEI, maar op zichzelf geen conclusie toelaat over de werkzaamheid van de techniek.

De belangrijkste sterkte van dit protocol is de driearmige, placebogecontroleerde, dubbelblinde opzet, die binnen het onderzoek naar NET en NEI een uitzonderingspositie inneemt. Waar de meeste beschikbare studies naar NET bestaan uit kleine, retrospectieve dossieranalyses zonder controlegroep of blindering — zoals de eveneens in dit corpus besproken analyses van NET-patiëntenpopulaties^3,4,5^ — voorziet dit protocol in een specifiek ontworpen shamconditie die de vorm en contacttijd van de echte behandeling nabootst, wat een zuiverdere isolatie van het specifieke effect van NET mogelijk maakt. De blindering van kinderen, ouders, leerkrachten en scorende psychologen vermindert bovendien het risico op verwachtings- en beoordelaarsbias, terwijl bij het overgrote deel van het overige NET-onderzoek geen enkele vorm van blindering wordt toegepast.

Daarnaast getuigt de a priori berekende steekproefomvang, inclusief een expliciete correctie voor verwachte uitval, van methodologische zorgvuldigheid die in ongecontroleerd CAM-onderzoek doorgaans ontbreekt. Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten (de Conners-schalen in zowel ouder- als leerkrachtversie) verhoogt de betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid met ander ADHD-onderzoek, en de vooraf geplande intention-to-treat-analyse met REML-schatting is toegesneden op het te verwachten probleem van ontbrekende data. Tot slot dragen de prospectieve trialregistratie en de publicatie van het protocol vóór aanvang van de dataverzameling bij aan transparantie en verkleinen zij het risico op selectieve uitkomstrapportage achteraf.

De belangrijkste beperking van deze publicatie is inherent aan het karakter ervan: het betreft uitsluitend een protocol, zonder resultaten, zodat geen enkele conclusie over de werkzaamheid van NET bij ADHD kan worden getrokken. Zelfs een methodologisch uitstekend ontworpen trial levert pas wetenschappelijke waarde op wanneer zij daadwerkelijk wordt uitgevoerd, voltooid en gepubliceerd — ook bij neutrale of negatieve uitkomsten, waarvoor het risico op publicatiebias in CAM-onderzoek aanzienlijk is.

Ook als protocol beschouwd kent het ontwerp kwetsbare punten. De NET-behandelaren konden per definitie niet geblindeerd worden, wat het risico op onbedoelde differentiële bejegening van NET- versus shamdeelnemers (performance bias) met zich meebrengt. De aanname dat de shamprocedure niet van de echte behandeling kon worden onderscheiden, is niet onderbouwd met een aparte manipulatiecontrole. Bovendien waren ouders in de controlegroep, anders dan in de NET- en shamgroep, wél op de hoogte van hun groepstoewijzing, wat differentiële verwachtingseffecten in de hand kan werken. Tot slot is de generaliseerbaarheid a priori beperkt tot kinderen geworven via particuliere chiropractische klinieken, en vormt het toegestane gelijktijdige gebruik van bestaande behandelingen een potentiële bron van vertekening indien niet gelijk verdeeld over de armen.

Binnen de discipline NEI-therapie, waarvoor geen directe wetenschappelijke studies beschikbaar zijn, en binnen het bredere onderzoek naar de verwante NET-methode, vormt dit protocol een uitzondering op een overigens vrij consistent patroon van methodologisch zwak onderzoek. De overige binnen dit corpus besproken NET-studies betreffen zonder uitzondering retrospectieve analyses van patiëntendossiers, zonder controlegroep, randomisatie of blindering, met een aanzienlijk risico op selectiebias doordat alleen patiënten worden geanalyseerd die de behandeling zijn blijven volgen^3,4,5^. Tegen die achtergrond markeert het hier besproken, driearmige en dubbelblinde protocol een aanmerkelijke ambitie tot methodologische verbetering.

Tegelijkertijd moet worden benadrukt dat de publicatie van een rigoureus protocol op zichzelf geen enkel bewijs van werkzaamheid oplevert; de wetenschappelijke waarde is volledig afhankelijk van de daadwerkelijke uitvoering, voltooiing en publicatie van de resultaten, ook indien deze neutraal of negatief zouden uitvallen. Zoals in paragraaf 5 toegelicht, is er een aanwijzing dat een resultatenpublicatie van deze trial bestaat, maar kon de inhoud daarvan niet met voldoende zekerheid worden geverifieerd; de evidentiebasis voor NET bij kinder-ADHD moet daarom, op basis van wat hier met zekerheid kan worden vastgesteld, nog altijd als onbepaald worden gekwalificeerd. Bredere reviews van complementaire behandelvormen bij kinder-ADHD signaleren doorgaans dat de evidentie voor manuele en lichaamsgerichte technieken zoals NET beperkt blijft tot losse, methodologisch wisselende studies, zonder systematische reviews of meta-analyses met voldoende power om definitieve conclusies te trekken.

Dit protocol illustreert daarmee een belangrijk algemeen punt: een methodologisch sterk ontwerp is een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor een sterke evidentiebasis. Zolang niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat de trial is afgerond en met resultaten gepubliceerd, blijft de bijdrage van deze publicatie beperkt tot het tonen van een methodologisch pad, zonder dat dit pad zelf al ergens toe heeft geleid.

Voor zorgverleners binnen de discipline NEI-therapie en voor ouders die NET overwegen bij een kind met ADHD, biedt dit protocol op zichzelf geen basis om werkzaamheid te claimen: het betreft een onderzoeksopzet, geen effectstudie, en de resultaten van de daadwerkelijk uitgevoerde trial konden niet met zekerheid worden vastgesteld. Praktijkbeslissingen over de inzet van NET bij ADHD dienen daarom vooralsnog niet op deze publicatie te worden gebaseerd, maar op de bredere, overwegend zwakke evidentiebasis van retrospectief NET-onderzoek, in combinatie met de reguliere, wél goed onderbouwde behandelopties voor ADHD.

Wel is de publicatie relevant als signaal dat er binnen het veld pogingen zijn ondernomen — en mogelijk zijn voltooid — om NET volgens hogere methodologische standaarden te onderzoeken. Zorgverleners die zich baseren op klinische ervaring met NET bij ADHD wordt aangeraden dit expliciet te onderscheiden van een wetenschappelijk onderbouwde effectiviteitsclaim, en cliënten hierover transparant te informeren, in afwachting van geverifieerde resultaten van deze of vergelijkbare trials.

Het besproken protocol van Karpouzis, Pollard en Bonello (2009) beschrijft een methodologisch rigoureuze, driearmige, dubbelblinde en placebogecontroleerde trial naar de Neuro Emotional Technique bij kinderen met ADHD, met een vooraf berekende steekproefomvang, concealed randomisatie, gevalideerde uitkomstmaten en een a priori vastgelegd statistisch analyseplan. Als protocolpublicatie levert het document geen bewijs voor de werkzaamheid van NET bij ADHD; wel vormt het, vergeleken met de overwegend retrospectieve en ongecontroleerde studies die het merendeel van het NET-onderzoek uitmaken, een uitzonderlijk voorbeeld van methodologische ambitie.

Omdat de bibliografische gegevens van een mogelijke resultatenpublicatie van dezelfde trial niet met voldoende zekerheid konden worden geverifieerd, moet de evidentiebasis voor NET bij kinder-ADHD vooralsnog als onbepaald worden beschouwd. Voor de klinische praktijk binnen de discipline NEI-therapie betekent dit dat dit protocol weliswaar een belangrijk methodologisch precedent schept, maar geen grond biedt voor effectiviteitsclaims; conclusies over de daadwerkelijke waarde van NET bij ADHD op de kinderleeftijd dienen te wachten op geverifieerde, gepubliceerde trialresultaten.

1. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood ADHD: protocol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2646715/
2. Karpouzis F, Pollard H, Bonello R. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): a protocol. Trials. 2009;10:6. doi:10.1186/1745-6215-10-6. https://link.springer.com/article/10.1186/1745-6215-10-6
3. Retrospectieve analyse van NET-patiënten. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19595419/
4. Retrospectieve analyse van NET-patiënten. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19674667/
5. Retrospectieve analyse van NET-patiënten. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19236170/