Tuina bij het prikkelbare darm syndroom

Een systematische review van gerandomiseerde trials naar effectiviteit en veiligheid

Binnen het domein Oosters, discipline Tuina, bespreekt dit artikel de systematische review van Bu, Han, Lu, Liu, Wang, Lai, Qiu, He, Zhang, Robinson, Fei en Liu (2020), gepubliceerd in Complementary Therapies in Medicine, naar de effectiviteit en veiligheid van Tuina bij het prikkelbare darm syndroom (PDS)¹. De auteurs, onder meer verbonden aan het Centre for Evidence-Based Chinese Medicine van de Beijing University of Chinese Medicine, doorzochten elf elektronische databanken en includeerden acht gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met in totaal 545 deelnemers, waarvan vijf trials gericht op de diarree-predominante variant (PDS-D) en drie op de obstipatie-predominante variant (PDS-C). Voor PDS-D liet de meta-analyse zien dat Tuina als monotherapie niet statistisch significant beter presteerde dan reguliere behandeling (relatief risico 1,23; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,94-1,60), terwijl de combinatie van Tuina met reguliere behandeling wel een statistisch significant voordeel liet zien ten opzichte van reguliere behandeling alleen (relatief risico 1,29; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,08-1,54). Voor PDS-C werden in de review geen gepoolde effectschattingen gerapporteerd. In geen van de acht trials werden bijwerkingen van Tuina gemeld. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en methodologische context: het TCM-kader waarbinnen Tuina bij PDS wordt toegepast, de zoekstrategie en opzet van de review, de bevindingen over effectiviteit en veiligheid, en een kritische beschouwing van de kwaliteit van de uitsluitend in het Chinees gepubliceerde onderliggende RCT’s — gekenmerkt door een grotendeels onduidelijk risico op vertekening, aanzienlijke heterogeniteit in de toegepaste Tuina-technieken (acht verschillende manipulatievormen) en het structureel ontbreken van blindering. Geconcludeerd wordt dat Tuina als aanvulling op reguliere behandeling een veelbelovend signaal laat zien bij PDS-D, maar dat de auteurs zelf, gezien de methodologische beperkingen, oproepen tot grootschaliger, multicenter en methodologisch robuustere trials voordat definitieve klinische aanbevelingen kunnen worden gedaan.

Het prikkelbare darm syndroom (PDS, internationaal irritable bowel syndrome of IBS) is een van de meest voorkomende functionele gastro-intestinale aandoeningen, gekenmerkt door terugkerende buikpijn in combinatie met een veranderd defecatiepatroon — variërend van diarree-predominante (PDS-D) tot obstipatie-predominante (PDS-C) en gemengde subtypen — zonder dat hiervoor een aanwijsbare structurele of biochemische afwijking bestaat. Volgens de geldende Rome IV-classificatie van functionele gastro-intestinale aandoeningen, ofwel disorders of gut-brain interaction, wordt de diagnose gesteld op basis van karakteristieke symptoompatronen in combinatie met het uitsluiten van alarmsymptomen, eerder dan op basis van één specifieke diagnostische test². Meta-analytische schattingen wijzen op een wereldwijde prevalentie van PDS van ruwweg tien procent van de bevolking, met een aanzienlijke impact op kwaliteit van leven, arbeidsverzuim en zorgconsumptie³.

De onderliggende pathofysiologie van PDS wordt verondersteld multifactorieel te zijn, met een samenspel van viscerale hypersensitiviteit, veranderde darmmotiliteit, laaggradige mucosale ontsteking, verstoring van de darmmicrobiota en een verstoorde darm-hersenas, waarbij psychologische factoren zoals stress en angst zowel oorzaak als gevolg van de klachten kunnen zijn. Omdat reguliere behandelopties — variërend van dieetaanpassingen tot spasmolytica, laxantia, antidiarrhoica en, bij ernstiger klachten, neuromodulerende medicatie — vaak slechts partieel en symptomatisch verlichting bieden, is er bij patiënten en behandelaars aanhoudende belangstelling voor aanvullende, complementaire behandelvormen, waaronder interventies uit de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) zoals acupunctuur, kruidentherapie en Tuina.

Dit artikel bespreekt de systematische review van Bu en collega’s (2020), gepubliceerd in Complementary Therapies in Medicine, naar de effectiviteit en veiligheid van Tuina bij PDS¹. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” sluit deze studie aan bij het reeds besproken onderzoek naar Tuina bij chronische enkelinstabiliteit en bij koorts op de kinderleeftijd, en illustreert zij eens te meer de brede, uiteenlopende klinische toepassing van Tuina binnen de traditionele Chinese geneeskunde — van orthopedische tot pediatrische en, in dit geval, gastro-intestinale indicaties. Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van Tuina bij gastro-intestinale klachten binnen de TCM toegelicht; ten tweede worden de methode en de bevindingen van de systematische review in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor Tuina en voor complementaire behandelvormen bij PDS, met bijzondere aandacht voor de methodologische kwaliteit van de onderliggende, overwegend Chinese RCT’s.

Tuina, ook wel getranscribeerd als Tui Na, is een van de vijf klassieke pijlers van de traditionele Chinese geneeskunde, naast acupunctuur, kruidengeneeskunde, qigong en TCM-diëtetiek. De discipline omvat een uitgebreid repertoire aan manuele technieken — waaronder drukmassage (an), kneden (rou), duwen (tui), wrijven (mo) en gerichte manipulatie van acupunctuurpunten en meridianen — die worden toegepast op spieren, gewrichten en, specifiek relevant voor PDS, op de buikwand en het abdominale gebied. Binnen de gids is Tuina ondergebracht in het domein Oosters, als discipline 22, met een klinische toepassingsbreedte die zich uitstrekt van musculoskeletale en pediatrische tot — zoals in deze studie — functionele gastro-intestinale indicaties.

Binnen het TCM-kader wordt PDS doorgaans niet als één uniforme entiteit geduid, maar als een patroon van disharmonie waarbij met name de functies van de Milt (Pi) en de Lever (Gan) een centrale rol spelen. Een veelgebruikt verklaringsmodel is dat van “Lever-Milt disharmonie” (Gan-Pi bu he), waarbij gestagneerde Lever-qi — vaak in verband gebracht met emotionele spanning en stress — de transport- en transformatiefunctie van de Milt verstoort, wat zich uit in buikpijn, een opgeblazen gevoel en een wisselend defecatiepatroon. Afhankelijk van het overheersende symptoombeeld worden hieraan bijkomende patronen toegeschreven, zoals vochtophoping bij PDS-D of qi-stagnatie met droogte bij PDS-C, wat mede bepalend is voor de keuze van specifieke Tuina-technieken en -lokalisaties.

In de praktijk richt Tuina bij PDS zich doorgaans op de buikwand — bijvoorbeeld cirkelvormige buikmassage rond de navel — en op acupunctuurpunten die traditioneel worden geassocieerd met de spijsverteringsfunctie en Milt-Maag-harmonisatie, zoals Zhongwan (Ren12), Tianshu (Maag25) en Zusanli (Maag36), al verschilt de exacte puntkeuze en techniek sterk tussen behandelaars en onderzoeksprotocollen. Vanuit een biomedisch perspectief worden aan deze vormen van buik- en acupunt-gerichte manuele stimulatie diverse fysiologische werkingsmechanismen toegeschreven, waaronder modulatie van de autonome innervatie van de darm (met name verhoging van de vagale tonus), verbetering van de gastro-intestinale motiliteit, vermindering van viscerale hypersensitiviteit en een mogelijk gunstig effect op stressgerelateerde activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras — mechanismen die aansluiten bij de multifactoriële, deels stressgerelateerde pathofysiologie van PDS zoals die ook binnen de reguliere gastro-enterologie wordt onderkend.

Bu en collega’s doorzochten elf elektronische databanken op zoek naar gerandomiseerde gecontroleerde trials naar Tuina bij PDS, in lijn met internationale rapportagestandaarden voor systematische reviews zoals PRISMA⁵. Deze brede zoekstrategie is methodologisch van belang, omdat een substantieel deel van het Chinese klinische onderzoek naar Tuina uitsluitend in Chinese vaktijdschriften wordt gepubliceerd en anders buiten het bereik van een uitsluitend Engelstalige zoekactie zou vallen — een verwachting die door de bevindingen van de review werd bevestigd, aangezien alle uiteindelijk geïncludeerde trials in het Chinees waren gepubliceerd.

Studies kwamen in aanmerking wanneer patiënten waren gediagnosticeerd met PDS op basis van de Manning-criteria of een van de Rome-classificaties, wanneer Tuina — al dan niet in combinatie met reguliere behandeling (routine treatments, RTs) — werd vergeleken met RTs alleen, en wanneer het ging om een gerandomiseerde gecontroleerde trial. De auteurs beoordeelden de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials met het Cochrane risk-of-bias-instrument⁶ en voerden de meta-analyse uit met RevMan 5.3.

Na de selectieprocedure werden acht RCT’s geïncludeerd, met gezamenlijk 545 deelnemers: vijf trials onderzochten Tuina bij de diarree-predominante variant van PDS (PDS-D) en drie trials bij de obstipatie-predominante variant (PDS-C). In alle acht trials werd Tuina vergeleken met, of toegevoegd aan, reguliere medische behandeling; de precieze samenstelling van deze reguliere behandeling werd in de review zelf niet nader gespecificeerd en verschilde vermoedelijk tussen studies.

Een centraal en voor de interpretatie belangrijk kenmerk van de geïncludeerde evidentiebasis is de aanzienlijke heterogeniteit in de toegepaste Tuina-protocollen: de auteurs identificeerden in totaal acht verschillende manipulatietechnieken die over de acht trials heen werden toegepast, wat erop wijst dat vrijwel elke trial een eigen, niet-gestandaardiseerd Tuina-protocol hanteerde wat betreft puntkeuze, handgreep, druk, duur en frequentie van behandeling. Deze diversiteit weerspiegelt de bredere praktijk binnen de TCM, waar behandelprotocollen doorgaans worden geïndividualiseerd op basis van het onderliggende disharmoniepatroon, maar bemoeilijkt tegelijk de vergelijkbaarheid tussen studies en de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar één eenduidig gedefinieerde interventie.

De review hanteerde als primaire uitkomstmaat de algehele symptoomverbetering (overall symptom improvement) bij PDS, doorgaans gerapporteerd als een categorische responsmaat — bijvoorbeeld het percentage patiënten met klinisch relevante verbetering — en samengevat als relatief risico (RR) met bijbehorend 95%-betrouwbaarheidsinterval. Daarnaast werd veiligheid als uitkomstmaat meegenomen, op basis van de in de individuele trials gerapporteerde bijwerkingen. Kwaliteit van leven werd weliswaar als trefwoord aan de review gekoppeld, maar kwam in de gerapporteerde resultaten zelf niet naar voren als afzonderlijk geanalyseerde uitkomstmaat, wat er vermoedelijk op wijst dat dit instrument in de onderliggende Chinese trials niet consistent genoeg werd toegepast om te kunnen poolen.

Voor de diarree-predominante variant van PDS, waarvoor het meeste vergelijkende bewijs beschikbaar was, liet de meta-analyse een genuanceerd beeld zien. Wanneer Tuina als monotherapie werd vergeleken met reguliere behandeling, was het verschil in symptoomverbetering niet statistisch significant (RR 1,23; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,94-1,60) — het betrouwbaarheidsinterval omvat de waarde 1, wat duidt op onvoldoende bewijs voor superioriteit van Tuina alleen. Wanneer Tuina echter werd toegevoegd aan reguliere behandeling en deze combinatie werd vergeleken met reguliere behandeling alleen, vonden de auteurs wel een statistisch significant voordeel voor de combinatietherapie (RR 1,29; 95%-betrouwbaarheidsinterval 1,08-1,54), wat wijst op een mogelijke meerwaarde van Tuina als aanvulling op, eerder dan als vervanging van, reguliere zorg bij PDS-D.

Voor de obstipatie-predominante variant van PDS werden in de drie geïncludeerde trials geen gepoolde effectschattingen gerapporteerd in de review, wat er vermoedelijk op wijst dat het aantal beschikbare trials en/of de onderlinge vergelijkbaarheid van uitkomstmaten voor dit subtype onvoldoende was om een betrouwbare meta-analytische samenvatting te genereren. Dit betekent dat de kwantitatieve bevindingen van deze systematische review zich vrijwel uitsluitend beperken tot PDS-D, en dat over de effectiviteit van Tuina bij PDS-C op basis van deze review geen onderbouwde uitspraak kan worden gedaan.

Wat betreft veiligheid rapporteerden de auteurs dat in geen van de acht geïncludeerde trials bijwerkingen in verband met Tuina werden gemeld. Dit gunstige veiligheidsprofiel moet echter met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd: het ontbreken van gerapporteerde bijwerkingen kan behalve op een daadwerkelijk gunstig veiligheidsprofiel ook wijzen op een gebrek aan systematische, gestandaardiseerde bijwerkingenregistratie in de onderliggende trials, een punt dat de auteurs zelf ook aanstippen bij hun bespreking van de methodologische kwaliteit. Op basis van hun bevindingen concluderen Bu en collega’s dat Tuina in combinatie met reguliere behandeling superieur kan zijn aan reguliere behandeling alleen voor het verbeteren van de algehele symptomen van PDS-D, maar dat deze bevinding, gezien de bestaande methodologische tekortkomingen en de heterogeniteit van de Tuina-manipulaties, bevestiging behoeft in grootschalige, multicenter en methodologisch robuustere gerandomiseerde trials, met bijzondere aandacht voor blindering van uitkomstbeoordelaars en allocatieverhulling¹.

Ondanks het signaal van een mogelijk gunstig effect van Tuina als aanvulling op reguliere behandeling bij PDS-D, plaatsen zowel de auteurs zelf als een kritische lezer belangrijke kanttekeningen bij de methodologische kwaliteit van de onderliggende evidentiebasis. Ten eerste beoordeelden Bu en collega’s het risico op vertekening (bias) van de acht geïncludeerde trials, beoordeeld met het Cochrane risk-of-bias-instrument⁶, als grotendeels onduidelijk over vrijwel alle domeinen — met andere woorden, de oorspronkelijke publicaties rapporteerden onvoldoende detail over bijvoorbeeld de randomisatieprocedure, allocatieverhulling en de omgang met uitval om een gefundeerd oordeel over het risico op vertekening te kunnen vellen. Dit sluit aan bij een breder, herhaaldelijk gesignaleerd patroon in de Chinese RCT-literatuur op het gebied van TCM en manuele therapie, waar rapportagestandaarden vaak minder gedetailleerd zijn dan in internationale, aan CONSORT-richtlijnen gebonden tijdschriften.

Ten tweede is, zoals bij vrijwel alle onderzoek naar manuele therapieën, adequate blindering van zowel patiënten als behandelaars structureel problematisch: een patiënt en een Tuina-behandelaar kunnen per definitie niet worden geblindeerd voor het al dan niet toedienen van manuele buik- en acupuntmanipulatie. Dit vergroot het risico dat verwachtings- en placebo-effecten van zowel patiënt als, bij niet-geblindeerde uitkomstbeoordeling, onderzoeker de gerapporteerde effectgroottes vertekenen — een risico dat bij PDS extra zwaar weegt, omdat deze functionele aandoening bekendstaat om een relatief hoge placeborespons in klinische trials, ongeacht de onderzochte interventie.

Ten derde is er sprake van aanzienlijke methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde trials: met acht verschillende Tuina-manipulatietechnieken over acht trials is er in de praktijk nauwelijks sprake van één eenduidig gedefinieerde interventie, wat de vraag oproept in hoeverre het zinvol is de resultaten te generaliseren naar “Tuina” als geheel, en wat de reproduceerbaarheid van een specifiek protocol in de klinische praktijk bemoeilijkt. Daarnaast is de omvang van de evidentiebasis — acht trials en 545 deelnemers, waarvan slechts vijf trials betrekking hadden op PDS-D en drie op PDS-C — te beperkt om formele publicatiebias-analyses zoals een funnelplot betrouwbaar uit te voeren, terwijl publicatiebias in de Chinese RCT-literatuur, waarin overwegend positieve resultaten worden gepubliceerd, een bekend en veelbesproken probleem is.

Tot slot signaleren de auteurs zelf dat alle geïncludeerde trials uitsluitend in het Chinees zijn gepubliceerd, wat behalve een indicatie van mogelijke publicatie- en taalbias ook betekent dat internationale replicatie en onafhankelijke beoordeling van de oorspronkelijke studies wordt bemoeilijkt. Voor PDS-C ontbreken bovendien, zoals in paragraaf 4 beschreven, gepoolde effectschattingen geheel, en voor geen van beide subtypen worden in de review gegevens over langetermijneffecten of kwaliteit van leven gerapporteerd, waardoor onduidelijk blijft of een eventueel gunstig effect van Tuina op de korte termijn ook standhoudt en zich vertaalt in een klinisch relevante verbetering van het functioneren en welbevinden van patiënten.

Voor de klinische praktijk van gastro-enterologen, huisartsen en complementaire zorgverleners die Tuina overwegen als aanvullende behandeloptie bij patiënten met PDS, bieden deze bevindingen een voorzichtig positief, maar nog verre van definitief signaal. Voor de diarree-predominante variant suggereert de meta-analyse dat Tuina als aanvulling op — niet als vervanging van — reguliere medische behandeling een meerwaarde kan hebben, terwijl Tuina als monotherapie op basis van het huidige bewijs geen aantoonbare meerwaarde heeft ten opzichte van reguliere behandeling alleen. Gecombineerd met de afwezigheid van gerapporteerde bijwerkingen in de geïncludeerde trials, kan dit een basis bieden om Tuina, mits uitgevoerd door een daartoe opgeleide behandelaar, te overwegen als een laag-risico, aanvullende interventie binnen een breder, multidisciplinair behandelplan voor PDS-D, naast bijvoorbeeld dieetaanpassingen, farmacotherapie en, waar geïndiceerd, psychologische interventies. Dit sluit aan bij vergelijkbaar onderzoek naar verwante manuele therapie zoals Chuna/Tuina bij musculoskeletale aandoeningen, waar eveneens gunstige, maar door beperkte studiekwaliteit voorlopige effecten zijn gerapporteerd⁴.

Voor de obstipatie-predominante variant van PDS ontbreekt op basis van deze review vooralsnog voldoende kwantitatief bewijs om een onderbouwde uitspraak te doen, wat betekent dat zorgverleners hier terughoudend moeten zijn met het claimen van effectiviteit. Praktisch betekent dit voor interdisciplinaire samenwerking tussen gastro-enterologen en TCM-behandelaars dat transparante communicatie over dit voorlopige en subtype-specifieke evidentieniveau van belang is, evenals alertheid op het feit dat de onderzochte Tuina-protocollen sterk uiteenlopen, wat vertaling naar een gestandaardiseerd, reproduceerbaar behandelprotocol in de Nederlandse of bredere westerse zorgcontext vooralsnog bemoeilijkt. Gezien de goede verdraagbaarheid en het uitblijven van gerapporteerde bijwerkingen lijkt het risico van een proefbehandeling met Tuina bij PDS-D laag, mits dit gepaard gaat met heldere voorlichting over het voorlopige karakter van de evidentiebasis en zonder dat dit ten koste gaat van bewezen effectieve reguliere zorg.

De systematische review van Bu en collega’s (2020), gebaseerd op acht RCT’s met 545 deelnemers, laat zien dat Tuina als aanvulling op reguliere behandeling mogelijk een statistisch significant voordeel biedt bij het verbeteren van de algehele symptomen van diarree-predominant PDS, terwijl Tuina als monotherapie geen aantoonbare meerwaarde had ten opzichte van reguliere behandeling alleen, en dat voor obstipatie-predominant PDS geen gepoolde effectschattingen beschikbaar waren. In geen van de geïncludeerde trials werden bijwerkingen van Tuina gerapporteerd, wat wijst op een gunstig, zij het niet systematisch onderzocht, veiligheidsprofiel. Deze bevindingen plaatsen Tuina bij PDS als een nog relatief kleinschalig onderzochte, maar veelbelovende toepassing binnen de discipline Tuina, naast de eveneens onderzochte toepassingen bij chronische enkelinstabiliteit en koorts op de kinderleeftijd, en onderstrepen de brede klinische reikwijdte van deze vorm van manuele therapie binnen de traditionele Chinese geneeskunde.

Tegelijkertijd wordt de overtuigingskracht van deze conclusie beperkt door aanzienlijke methodologische tekortkomingen: een grotendeels onduidelijk risico op vertekening over vrijwel alle Cochrane-domeinen, de vrijwel onvermijdelijke afwezigheid van blindering bij manuele therapie, aanzienlijke heterogeniteit in de toegepaste Tuina-technieken — acht verschillende manipulatievormen over acht trials — een beperkte studieomvang, het ontbreken van kwantitatieve bevindingen voor PDS-C, en de uitsluitende publicatie van de onderliggende trials in Chinese vaktijdschriften. De auteurs roepen zelf op tot grootschaliger, multicenter en methodologisch robuustere gerandomiseerde trials, met bijzondere aandacht voor blindering van uitkomstbeoordelaars en allocatieverhulling, alvorens definitieve klinische aanbevelingen kunnen worden gedaan. Tot die tijd kan Tuina, met name als aanvulling op reguliere behandeling bij diarree-predominant PDS, op basis van de huidige evidentie worden beschouwd als een veelbelovende, mogelijk veilige, maar nog niet overtuigend bewezen aanvullende behandeloptie binnen de gastro-enterologische en complementaire zorgpraktijk.

1. Bu FL, Han M, Lu CL, Liu XH, Wang WG, Lai JL, Qiu XH, He BX, Zhang H, Robinson N, Fei YT, Liu JP. A systematic review of Tuina for irritable bowel syndrome: Recommendations for future trials. Complementary Therapies in Medicine. 2020;52:102504. doi:10.1016/j.ctim.2020.102504. PMID: 32951752. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32951752/
2. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257-1261. doi:10.1053/j.gastro.2016.03.035. PMID: 27147121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27147121/
3. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012;10(7):712-721.e4. doi:10.1016/j.cgh.2012.02.029. PMID: 22426087. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22426087/
4. Lee NW, Kim GH, Heo I, Kim KW, Ha IH, Lee JH, Hwang EH, Shin BC. Chuna (or Tuina) Manual Therapy for Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2017;2017:8218139. doi:10.1155/2017/8218139. PMID: 29441114. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5758860/
5. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi:10.1136/bmj.n71. PMID: 33782057. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33782057/
6. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2019;366:l4898. doi:10.1136/bmj.l4898. PMID: 31462531. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31462531/