Rust in het lijf, minder risico op het papier

Chronische stress is inmiddels zo gewoon geworden dat we hem nauwelijks nog als probleem herkennen. Een overvolle agenda, aanhoudende werkdruk, zorgen over geld of gezondheid: voor veel mensen is een verhoogd stressniveau eerder regel dan uitzondering. Wat minder bekend is, is dat langdurige stress niet alleen vervelend aanvoelt, maar op de lange termijn ook een van de belangrijkste aanjagers is van wat onderzoekers ‘niet-overdraagbare ziekten’ noemen: aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en kanker. Wereldwijd zijn dit soort ziekten verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen én voor het grootste deel van vroegtijdige sterfte. Juist omdat deze ziekten zich vaak sluipend ontwikkelen, is er veel te winnen bij preventie: manieren om al vroeg, voordat er klachten zijn, het risico te verkleinen.

Om preventie te kunnen meten, hebben onderzoekers biomarkers nodig: meetbare stoffen in het lichaam die iets zeggen over een onderliggend proces, nog voordat er symptomen zijn. Eén van die biomarkers staat centraal in het onderzoek dat in dit artikel wordt besproken: adrenomedulline, afgekort ADM. Adrenomedulline is een peptide, een klein eiwitachtig molecuul, dat onder meer wordt afgegeven door de binnenbekleding van onze bloedvaten (het endotheel). Het speelt een rol bij het verwijden van bloedvaten, bij de aanmaak van nieuwe bloedvaten (angiogenese) en bij het reguleren van celgroei. Bij gezonde mensen liggen de plasmaconcentraties doorgaans tussen de 1 en 10 picomolair, maar dit niveau stijgt met een hogere BMI en is duidelijk verhoogd bij mensen met hartfalen, hoge bloeddruk of nierziekte.

Wat ADM zo interessant maakt als vroege waarschuwingssignaal, is dat de concentratie in het bloed al jaren vóórdat een ernstige ziekte zich openbaart, verhoogd kan zijn. Onderzoek laat zien dat hoge ADM-waarden bij verder gezonde mensen sterk en onafhankelijk van andere risicofactoren voorspellen of iemand later hart- en vaatziekten of kanker ontwikkelt, en of iemand vroegtijdig overlijdt. Er is bovendien een link met onze psyche: bij proefdieren leidt stress tot een stijging van ADM in de hypofyse, het bloed en de bijnieren, wat erop wijst dat ADM samenhangt met de manier waarop het lichaam via de zogenoemde HPA-as (de hypothalamus-hypofyse-bijnieras) op stress reageert. Ook bij mensen met een ernstige depressie is verhoogd ADM gevonden, en plasma-ADM lijkt deels te verklaren waarom mensen met depressieve klachten op de lange termijn een hoger sterfterisico hebben.

Als stress ADM kan verhogen, is de logische vervolgvraag: kan het verlagen van stress dan ook ADM omlaag brengen? Om dat te onderzoeken, keken Zweedse en Japanse wetenschappers naar een laagdrempelige, goedkope interventie: yin yoga. Yin yoga is een rustige, meditatieve vorm van yoga waarbij houdingen zittend of liggend worden aangenomen en drie tot vijf minuten worden vastgehouden, terwijl de beoefenaar bewust diep blijft doorademen. In tegenstelling tot dynamischere yogavormen ligt de nadruk niet op kracht of flexibiliteit, maar op kalmte, aandacht en het langzaam loslaten van spanning. Juist die combinatie van rust en mindfulness maakt yin yoga in theorie geschikt als hulpmiddel om met stress om te gaan. In dit artikel bespreken we een gerandomiseerde gecontroleerde trial van Daukantaitė en collega’s, gepubliceerd in 2018 in het wetenschappelijke tijdschrift PLOS ONE, die precies dit onderzocht: kan een kortdurend yin-yoga-programma niet alleen het gevoel van stress verminderen, maar ook een objectief meetbare biomarker als adrenomedulline beïnvloeden?

Voor deze studie werden deelnemers geworven via advertenties in lokale kranten in Zuid-Zweden, specifiek gericht op mensen die chronische stress ervoeren. Van de tweehonderd mensen die telefonisch werden gescreend, voldeden er 105 aan de inclusiecriteria en deden mee aan de studie. Om mee te mogen doen, moesten deelnemers een matige tot hoge mate van ervaren stress rapporteren, fysiek in staat zijn om langzame, diepe yogahoudingen aan te nemen, beschikbaar zijn gedurende de hele interventieperiode en tussen de 40 en 65 jaar oud zijn. Mensen met recente yoga- of mindfulnesservaring, met een lopende psychologische of psychofarmacologische behandeling, of die meer dan vijf van de tien geplande sessies zouden missen, werden uitgesloten. De uiteindelijke groep bestond voor 78 procent uit vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 53,5 jaar; het waren over het algemeen hoogopgeleide deelnemers.

De 105 deelnemers werden door onafhankelijk, geblindeerd onderzoekspersoneel willekeurig verdeeld over drie groepen van elk 35 personen. De eerste groep volgde alleen yin yoga: zestig minuten per sessie, twee keer per week, gedurende vijf weken. De tweede groep volgde het zogeheten YOMI-programma (een combinatie van yoga en mindfulness): dezelfde zestig minuten yin yoga, aangevuld met dertig minuten psycho-educatie en mindfulnessoefeningen, eveneens twee keer per week gedurende vijf weken. In de YOMI-sessies werd elke keer een vast thema geïntroduceerd via een korte theoretische uitleg, waarna de yogapraktijk werd gebruikt om datzelfde psychologische thema verder te verkennen, begeleid door verbale aanwijzingen van de docent. De derde groep was de controlegroep: deze deelnemers deden gedurende de onderzoeksperiode niets, en kregen als compensatie na afloop van alle metingen een driedaagse workshop aangeboden.

Beide yogagroepen kregen daarnaast een dagelijkse huiswerkopdracht mee: een tien minuten durende cd-opname genaamd ‘Conscious Breathing’, met begeleide instructies voor kalme, langzame ademhaling door de neus. Alle sessies werden begeleid door twee ervaren begeleiders die zowel klinisch psycholoog als opgeleid yogadocent waren. Zij werkten als onafhankelijke, ingehuurde instructeurs en waren geblindeerd voor de onderzoekshypothesen en de uitkomstmetingen, wat de kans op onbewuste beïnvloeding verkleint. De interventieperiode liep van 1 februari tot 18 maart 2016 en was voor alle deelnemers gratis. Ongeveer een week vóór de eerste sessie werden alle metingen (voormeting) afgenomen, en binnen een week na de laatste sessie volgde de nameting.

Voor de biomarker adrenomedulline werd nuchter bloed afgenomen — 65 milliliter, verdeeld over drie buizen per deelnemer — dat direct werd ingevroren bij min tachtig graden Celsius en later geanalyseerd met een zeer nauwkeurige immunoassay. Voor de psychologische uitkomsten gebruikten de onderzoekers drie gevalideerde vragenlijsten: de Perceived Stress Scale (PSS) voor ervaren stress, de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) voor angst en depressieve klachten, en de Insomnia Severity Index (ISI) voor slaapproblemen. Al deze instrumenten hadden een goede tot uitstekende interne betrouwbaarheid. De onderzoekers berekenden vooraf hoeveel deelnemers minimaal nodig waren om ook kleine effecten statistisch te kunnen aantonen, en wierven met een marge voor verwachte uitval. Bij de analyse werd gecorrigeerd voor factoren als leeftijd, geslacht, BMI en nierfunctie (voor de ADM-uitkomst), zodat de gevonden effecten niet simpelweg konden worden toegeschreven aan verschillen in deze achtergrondkenmerken.

Van de 105 deelnemers die aan de studie begonnen, voltooiden niet allemaal het volledige programma: in de yin-yogagroep rondden 29 van de 35 mensen de studie af, in de YOMI-groep 28 van de 35, en in de controlegroep 24 van de 35. Opvallend is dat de deelnemers in de yin-yogagroep die voortijdig afhaakten, bij aanvang significant meer stress rapporteerden dan degenen die de studie wel afmaakten. Ook was er bij de start al een verschil tussen de groepen: de YOMI-groep had zowel een hogere ervaren angst als een hoger ADM-niveau dan de controlegroep, en ook een hoger ADM-niveau dan de yin-yogagroep. De onderzoekers hielden hier in hun analyses rekening mee, onder meer door een statistische methode te gebruiken (full-information maximum likelihood) die de gegevens van alle 105 oorspronkelijke deelnemers meeneemt, ook van degenen die afhaakten.

Het belangrijkste resultaat van de studie betreft adrenomedulline. In beide interventiegroepen daalde het ADM-niveau significant ten opzichte van de controlegroep: in de YOMI-groep met een gestandaardiseerde effectgrootte (bèta) van -0,41, en in de yin-yogagroep zelfs met -0,46, in beide gevallen met een p-waarde kleiner dan 0,001 — een zeer sterk statistisch signaal dat het gevonden effect niet op toeval berust. Samen met de controlevariabelen verklaarde het model 39 procent van de variantie in ADM-verandering (R² = 0,39), een aanzienlijk deel. Belangrijk is dat leeftijd, geslacht, BMI en de nierfunctiemarker cystatine C geen significante rol speelden in deze verandering: het effect leek dus echt aan de interventie zelf toe te schrijven, en niet aan verschillen in deze achtergrondfactoren.

Ook op psychologisch vlak werden duidelijke verbeteringen gevonden, al verschilden de effecten tussen de twee interventiegroepen. Voor ervaren stress (gemeten met de PSS) liet alleen de YOMI-groep een significant grotere afname zien vergeleken met de controlegroep (bèta = -0,26, p = 0,012); de yin-yogagroep verschilde op dit punt niet significant van de controlegroep. Hetzelfde patroon deed zich voor bij depressieve klachten: de YOMI-groep liet een significant grotere afname zien (bèta = -0,25, p = 0,012), terwijl de afname in de yin-yogagroep niet significant afweek van de controlegroep.

Voor angstklachten en slaapproblemen bleken echter beide interventies effectief. Op de angstschaal daalde de YOMI-groep significant sterker dan de controlegroep (bèta = -0,46, p < 0,001), en ook de yin-yogagroep liet een significant grotere afname zien dan de controlegroep (bèta = -0,29, p = 0,002); samen met leeftijd (die een marginaal significant positief verband liet zien) verklaarde het model 33 procent van de variantie. Voor slaapproblemen, gemeten met de Insomnia Severity Index, gold een vergelijkbaar beeld: de YOMI-groep verbeterde significant sterker dan de controlegroep (bèta = -0,47, p < 0,001), en ook de yin-yogagroep deed dat (bèta = -0,29, p = 0,003), met eveneens 33 procent verklaarde variantie.

Interessant is ook hoe ADM samenhing met de psychologische veranderingen. Over de hele steekproef bekeken (n = 105) bleek de afname in ADM significant samen te hangen met de afname in angst (p = 0,02) en met de afname in depressieve klachten (p = 0,04). Er werd echter geen significant verband gevonden tussen de verandering in ADM en de verandering in ervaren stress of slaapproblemen. Bij de voormeting waren de onderlinge verbanden tussen ADM en de psychologische uitkomsten laag en niet significant, terwijl de psychologische uitkomsten onderling wel behoorlijk sterk samenhingen — wat erop wijst dat het vooral de verandering door de interventie is die het verband tussen ADM en psychisch welzijn zichtbaar maakte.

Tot slot bleek de therapietrouw voor de dagelijkse ademhalingsoefening hoog: van de deelnemers die de studie voltooiden, leverde 79,3 procent in de yin-yogagroep (23 van de 29) en 96,4 procent in de YOMI-groep (27 van de 28) hun dagelijkse ademhalingsformulieren in. De gemiddelde tijd die aan de oefening werd besteed, verschilde niet significant tussen de groepen: gemiddeld ruim 322 minuten in de YOMI-groep tegenover bijna 239 minuten in de yin-yogagroep over de hele periode.

Een van de meest betekenisvolle patronen in deze resultaten is dat de YOMI-groep — yin yoga plus psycho-educatie en mindfulness — op praktisch elke uitkomstmaat minstens even goed en vaak beter presteerde dan yin yoga alleen. Voor stress en depressie was YOMI zelfs de enige interventie die een significant effect liet zien. De onderzoekers verklaren dit doordat het combineren van lichaamsgerichte oefening (yoga) met cognitieve, educatieve elementen deelnemers concreet handvatten geeft om met stress om te gaan. In de YOMI-sessies leerden deelnemers bijvoorbeeld iets over de functie van stress in het lichaam en hoe mindfulness kan helpen om anders met stressvolle gedachten en gevoelens om te gaan. Die combinatie van weten waarom je lichaam reageert zoals het reageert, én een praktische, belichaamde manier om daarmee om te gaan, lijkt een krachtiger geheel te vormen dan yoga zonder die begeleidende uitleg.

Toch is het belangrijk om te benadrukken dat beide vormen van yoga wel degelijk effect hadden op angst en slaapproblemen. De onderzoekers opperen dat dit erop kan wijzen dat yin yoga op zichzelf al in staat is om fysiologische overprikkeling (arousal) te verminderen — bijvoorbeeld doordat het langzame, diepe ademhalen en het lang vasthouden van rustige houdingen het parasympathische zenuwstelsel activeert. Dit is het deel van het zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor rust, herstel en vertraging van hartslag en ademhaling, als tegenhanger van de ‘vecht-of-vlucht’-reactie die bij chronische stress vaak overactief is. Deze fysiologische kalmering zou kunnen verklaren waarom zelfs yin yoga zonder extra uitleg al hielp tegen angst en slaapproblemen, terwijl voor stressbeleving en stemming blijkbaar een extra cognitieve component nodig was om een meetbaar verschil te maken.

Een opvallende en door de onderzoekers zelf als ‘onverwacht’ bestempelde bevinding is dat de daling in ADM wél samenhing met de afname van angst en depressie, maar niet met de afname van ervaren stress. Dit is verrassend, omdat je zou verwachten dat juist stress — het onderwerp waar de hele studie om draait — nauw samenhangt met deze biomarker. De auteurs opperen twee mogelijke verklaringen. Ten eerste kunnen de bekende beperkingen van zelfrapportagevragenlijsten een rol spelen: mensen zijn niet altijd goed in staat om hun eigen stressniveau nauwkeurig te beoordelen, zeker niet in vergelijking met duidelijker afgebakende klachten zoals angst of depressieve symptomen. Ten tweede opperen zij dat ADM misschien simpelweg sterker samenhangt met concrete manifestaties van psychische belasting, zoals angst en depressie, dan met de meer diffuse, subjectieve ervaring van ‘gestrest zijn’. Het verband tussen ADM en angst sluit aan bij eerder onderzoek, al is er ook onderzoek dat het tegenovergestelde vond — verminderd ADM bij mensen met een angststoornis — wat de auteurs toeschrijven aan verschillen in de onderzochte groepen, zoals leeftijd, BMI en de mate van angstklachten.

Hoewel de resultaten veelbelovend zijn, is het belangrijk om de studie ook kritisch te bekijken, zoals de auteurs zelf ook uitgebreid doen. Allereerst is er de uitval: van de 105 deelnemers die begonnen, voltooiden er uiteindelijk 81 het programma, met de grootste relatieve uitval in de controlegroep. Vooral zorgelijk is dat de deelnemers die in de yin-yogagroep afhaakten, bij aanvang significant meer stress rapporteerden dan degenen die bleven. Dit kan betekenen dat juist de meest gestreste mensen minder goed in staat waren om het programma vol te houden, wat de resultaten mogelijk vertekent en de statistische power vermindert — met een verhoogd risico op het over het hoofd zien van werkelijk bestaande effecten (een zogeheten type II-fout). De onderzoekers benadrukken echter dat de gevonden effecten van gematigde grootte waren, wat volgens hen suggereert dat de veranderingen desondanks betekenisvol zijn.

Een tweede belangrijk punt is de manier waarop deelnemers werden geworven: via advertenties, wat resulteerde in een gemakssteekproef van overwegend hoogopgeleide, overwegend vrouwelijke deelnemers die vooraf waren gescreend op afwezigheid van ernstige psychische problematiek. Dit betekent dat de resultaten niet zomaar te generaliseren zijn naar bijvoorbeeld mannen, mensen met een lager opleidingsniveau, of mensen met een ernstigere psychische voorgeschiedenis. Daarnaast zijn alle psychologische uitkomsten — stress, angst, depressie en slaapproblemen — gebaseerd op zelfrapportage via vragenlijsten. Dat brengt bekende beperkingen met zich mee: mensen hebben niet altijd volledig bewust toegang tot hun eigen psychologische toestand, en er kan sprake zijn van sociaal wenselijke antwoorden, bijvoorbeeld de neiging om na een intensief programma vooruitgang te rapporteren, ook als die er in mindere mate daadwerkelijk is.

Een ander belangrijk gemis is het ontbreken van een actieve placebocontrolegroep. De controlegroep in deze studie deed helemaal niets tijdens de onderzoeksperiode, terwijl de twee interventiegroepen wél veel aandacht, tijd, sociale interactie en begeleiding kregen. Dit betekent dat een deel van het gevonden effect mogelijk niet aan yoga of mindfulness zelf te danken is, maar aan algemenere factoren zoals aandacht van een begeleider, groepsdynamiek, of de verwachting dat je zult verbeteren (een placebo- of verwachtingseffect). De auteurs erkennen dit zelf expliciet en pleiten voor vervolgonderzoek met een actieve controleconditie om interventie-effecten beter te kunnen scheiden van dit soort niet-specifieke effecten.

Ook de baseline-verschillen tussen de groepen — de YOMI-groep startte met een hoger ADM-niveau en meer angst dan de controlegroep — roepen de vraag op of een deel van de verbetering simpelweg ‘regressie naar het gemiddelde’ is: het statistische verschijnsel waarbij extreme metingen bij een volgende meting vanzelf dichter bij het gemiddelde komen te liggen, ook zonder interventie. De onderzoekers wijzen erop dat geen van de baseline-waarden extreem was en dat de verschillen tussen voor- en nameting in beide interventiegroepen significant groter waren dan in de controlegroep, wat het risico op een onterechte conclusie verkleint, maar volledig uitsluiten kunnen ze het niet.

Tot slot, en misschien wel het belangrijkste punt: deze studie kan niets zeggen over causaliteit tussen ADM enerzijds en stress, angst, depressie of ziekte anderzijds. Weliswaar is bekend dat verhoogd ADM samenhangt met deze zaken, maar het is onduidelijk of ADM daar een oorzakelijke rol in speelt, of dat het vooral een signaal — een marker — is van onderliggende biologische stress of ziekteprocessen, zonder zelf de oorzaak te zijn. Een daling van ADM door yoga betekent dus niet automatisch dat het risico op hart- en vaatziekten of vroegtijdig overlijden daadwerkelijk is afgenomen; het is een veelbelovend signaal, geen bewijs van directe gezondheidswinst.

Ondanks deze kanttekeningen is de betekenis van deze studie niet gering. Voor het eerst is aangetoond dat een relatief korte, laagdrempelige interventie — slechts vijf weken, twee keer per week een uur yoga — niet alleen het subjectieve gevoel van stress, angst, depressie of slaapproblemen kan verminderen, maar mogelijk ook een objectief meetbare biomarker kan beïnvloeden die is gekoppeld aan ernstige, niet-overdraagbare ziekten en vroegtijdige sterfte. Dat is opmerkelijk, omdat veel eerder onderzoek naar stressreductie voornamelijk op zelfrapportage leunde. De koppeling met een biologische maat als ADM maakt de bevindingen extra interessant voor de volksgezondheid: als goedkope, toegankelijke interventies als yin yoga daadwerkelijk bijdragen aan het verlagen van risicomarkers voor hart- en vaatziekten, zou dit op grote schaal relevant kunnen zijn, juist omdat de interventie weinig kost en weinig drempels kent.

Tegelijkertijd benadrukken de onderzoekers terecht dat individuele coping-strategieën zoals yoga geen vervanging zijn voor bredere, maatschappelijke aanpak van de oorzaken van chronische stress — denk aan werkdruk, bestaanszekerheid of sociale ongelijkheid. Wie zelf met verhoogde stress kampt en op zoek is naar een praktische, wetenschappelijk onderbouwde manier om daarmee om te gaan, kan uit deze studie wel een bemoedigend signaal halen: yin yoga, zeker in combinatie met wat uitleg over hoe stress werkt en hoe mindfulness daarbij kan helpen, lijkt op meerdere fronten verschil te kunnen maken binnen een relatief korte tijd. De keuze tussen yoga alleen en yoga met psycho-educatie lijkt daarbij niet onbelangrijk: wie vooral last heeft van angst of slaapproblemen, lijkt baat te kunnen hebben bij yin yoga op zichzelf, terwijl wie ook worstelt met stemming of het gevoel overweldigd te zijn door stress, mogelijk meer heeft aan een programma waarin de fysieke praktijk wordt gecombineerd met educatie en reflectie.

Belangrijk blijft wel de kanttekening dat het hier gaat om één studie, met een relatief beperkte en specifieke groep deelnemers, zonder actieve controleconditie en zonder langetermijnfollow-up. Voordat stellige conclusies kunnen worden getrokken over de gezondheidseffecten van yoga op de lange termijn, is meer onderzoek nodig — bij voorkeur met grotere, meer diverse steekproeven, een actieve controlegroep en metingen over een langere periode. Wat deze studie wél laat zien, is dat de brug tussen lichaam en geest, tussen een rustgevende yogahouding en een meetbare verandering in het bloed, minder vergezocht is dan het misschien klinkt. Voor wie op zoek is naar een manier om chronische stress het hoofd te bieden, biedt dit onderzoek een concreet en hoopvol uitgangspunt: soms begint gezondheidswinst met iets zo eenvoudigs als vijf weken lang, twee keer per week, bewust stilzitten en diep ademhalen.

Bron: Daukantaitė, D., Tellhed, U., Maddux, R. E., Svensson, T., & Melander, O. (2018). Five-week yin yoga-based interventions decreased plasma adrenomedullin and increased psychological health in stressed adults: A randomized controlled trial. PLOS ONE, 13(7), e0200518. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0200518