Kansen voor positieve psychologie

In de jeugdzorg en de jeugdgezondheidszorg is er de afgelopen twintig jaar veel aandacht voor evidence-based werken bij behandelingen. Behalve specifieke factoren dragen ook niet-specifieke onderdelen bij aan de effectiviteit van een behandeling. Onderzoek naar de invloed van de kwaliteit van de therapeutische alliantie is bezig aan een revival. Hoe kan de kwaliteit van de therapeutische alliantie de betrokkenheid van kinderen in gedragstherapie stimuleren? En hoe kunnen opleidingen positieve psychologie integreren in het klinisch onderwijs? Een gedachtelijn.

Door: Patricia Vuijk & Juliette Liber

Evidence-based werken vraagt van professionals dat zij in staat zijn om te handelen op basis van het best beschikbare bewijs (evidence) over de werkzame ingrediënten van interventies die zij implementeren, daarbij rekening houdend met de wensen en behoeften van de doelgroep. In dit geval: jeugdigen en ouders (Kuiper, Verhoef, Cox, & De Louw, 2008). In het sociaalwetenschappelijk onderzoek naar evidence-vraagstukken is van oudsher de meeste aandacht geweest voor het bestuderen van de invloed van ‘specifieke’ factoren van een behandeling op behandeleffectiviteit. ‘Specifieke’ factoren zijn onderdelen van de behandeling die worden gezien als de actieve ingrediënten die effectiviteit bewerkstelligen, zoals bijvoorbeeld ‘exposure’, een therapeutische techniek die tijdens cognitieve gedragstherapie bij kinderen met een angststoornis wordt gebruikt. In de afgelopen decennia zijn vele empirische studies verschenen die de meerwaarde van specifieke interventies aantonen ten opzichte van placebocondities, met de intentie te controleren voor niet-specifieke factoren (voor een voorbeeld, zie Kendall et al., 2009). Wetenschappelijk onderzoek naar de unieke invloed van ‘niet-specifieke factoren’ op behandeleffectiviteit is bezig aan een revival. ‘Niet-specifieke’ factoren zijn onderdelen van een behandeling die bijdragen aan de uitkomst van een behandeling, maar die niet gespecificeerd zijn in de praktische of theoretische beschrijving van de behandeling (Chatoor & Krupnick, 2001; Oei & Shuttlewood, 1997). Een voorbeeld van een niet-specifieke factor is de therapeutische alliantie (werkrelatie). Onderzoek naar specifieke en niet-specifieke factoren is cruciaal om professionals te kunnen voeden met evidence-based, up-to-date kennis over behandeleffectiviteit.

De afgelopen tien jaar zijn er talloze publicaties verschenen over de werkzame (effectieve) ingrediënten van behandelingen bij kinderen. Wetenschappers en clinici discussiëren via deze publicaties al jarenlang met elkaar over de vraag of juist de specifieke dan wel de níet-specifieke factoren de causale mechanismen voor behandeleffectiviteit zijn (voor een samenvatting van deze discussie, zie Liber, van der Leeden, Sauter, & Treffers, 2007). Alhoewel de discussie over de relatieve invloed van specifieke versus niet-specifieke therapiefactoren tot op de dag van vandaag sluimert, is er inmiddels veel empirisch onderbouwd bewijs verzameld voor de stellingname dat niet-specifieke factoren consistent bijdragen aan behandeleffectiviteit (Fjermestad, McLeod, Tully, & Liber, in press). Momenteel gaan wetenschappelijke discussies onder toonaangevende onderzoekers op dit vakgebied dan ook niet meer primair over de vraag óf niet-specifieke therapiefactoren van invloed zijn, maar wordt met name de vraag gesteld hoe de relaties tussen niet-specifieke factoren onderling, en de relatie tussen specifieke en niet-specifieke factoren behandeleffectiviteit beïnvloeden (McLeod et al., 2015). Dit type onderzoek biedt belangrijke mogelijkheden om in de toekomst meer kinderen van behandelprogramma’s te kunnen laten profiteren. Belangrijke vraag is of dit onderzoek eveneens kansen biedt voor de positieve psychologie. Kan deze relatief nieuwe wetenschappelijke stroming een bijdrage leveren aan het optimaliseren van klinische behandelprocessen tussen behandelaars en kinderen?

Wij illustreren onze gedachten hierover aan de hand van wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen de therapeutische alliantie en betrokkenheid van kinderen in cognitieve gedragstherapie (CGT) voor angststoornissen. Alhoewel CGT een effectief bevonden behandeling is voor kinderen met angststoornissen, heeft onderzoek aangetoond dat maar liefst één derde van de kinderen in klinische trials na afloop van deze behandeling nog steeds te kampen heeft met een angststoornis (Cartwright-Hatton, Roberts, Chitsabesan, Fothergill, & Harrington, 2004). Deze conclusie leidde onder andere tot onderzoek naar de vraag of het behandelresultaat van CGT’s kan worden verbeterd, wanneer behandelaren de therapeutische allianties met kinderen bewuster gebruiken (Chu, Suveg, Creed, & Kendall, 2010). De term therapeutische alliantie verwijst bij de behandeling van kinderen naar de affectieve relatie tussen behandelaar en kind (‘band’) in combinatie met de overeenstemming tussen behandelaar en kind over de therapeutische taken die nodig zijn om de therapiedoelen te behalen (’taken’) (Fjermestad et al., in press; Liber et al., 2007). De resultaten van meta-analyses naar de invloed van de therapeutische alliantie op behandeluitkomst bij kinderpsychotherapie laten zien dat een betere therapeutische alliantie in verband staat met een gunstiger behandeluitkomst (Karver, Handelsman, Fields, & Bickman, 2006; Shirk & Karver, 2003). De resultaten uit de meta-analyse van Karver et al. (2006) wijzen daarbij echter op een klein tot matig effect (effect-grootte (ES) = .21). Een recentere, maar omvangrijker meta-analyse (McLeod, 2011) laat een kleinere effect-grootte zien (ES = .14). De relatie tussen alliantie en behandeluitkomst is in deze meta-analyse niet significant.

Meta-analyses laten geen eenduidig beeld zien van de samenhang tussen een meer of minder goede therapeutische relatie en de mate waarin kinderen van behandeling profiteren. Kennis over mediatie en moderatie van behandeleffectiviteit biedt wellicht meer inzicht in wat zich in de behandelprocessen afspeelt. Wanneer in voorgenoemde meta-analyses bijvoorbeeld onderscheid wordt gemaakt tussen de behandeling van internaliserende en externaliserende problematiek, blijkt dat de effect-groottes opmerkelijk verschillen (Shirk & Karver, 2003; McLeod, 2011; voor internaliserende problemen ES = .10 in beide studies, voor externaliserende problemen ES = .30 en .22 respectievelijk). De vraag is hoe deze processen verlopen, direct of indirect, via mediatie of moderatie (voor een uitgebreide behandeling van mediatoren en moderatoren bij de behandeling van kinderen en adolescenten, zie Maric, Prins, & Ollendick, 2015).

Onderzoekers bediscussiëren naar aanleiding van de resultaten uit bovenstaande meta-analyses momenteel de vraag of therapeutische alliantie direct van invloed is op behandeluitkomst of dat de betrokkenheid van het kind bij de therapie de invloed van alliantie op behandeluitkomst beïnvloedt (Fjermestad et al., in press). Betrokkenheid wordt gedefinieerd als de mate waarin het kind participeert tijdens de behandeling (Chu & Kendall, 2004). Betrokkenheid bij een behandeling wordt net als therapeutische alliantie gezien als een belangrijk ingrediënt van de behandeling, in het bijzonder bij actieve behandelingen zoals CGT’s. Bij het behandelen van uitdagende problematiek zoals externaliserende problemen bijvoorbeeld, kan kennis over het verhogen van betrokkenheid van het kind belangrijke aanwijzingen bieden ten aanzien van het constructief vormgeven van het therapeutisch proces en het optimaliseren van behandeleffecten.

Optimaliseren van alliantie en verhogen betrokkenheid: kansen voor de positieve psychologie? Behandelaren streven ernaar om de mate waarin kinderen, adolescenten en hun gezinnen van behandeling profiteren, te optimaliseren. Dat kan door datgene wat niet goed gaat, te verbeteren (bijvoorbeeld disfunctionele cognities omzetten in functionele cognities), zoals in de reguliere klinische praktijk meestal plaatsheeft. Een andere invalshoek, die meer aansluit bij de positieve psychologie, is echter het versterken van de menselijke kwaliteiten (zie voor een bespreking Vuijk, 2015). Ook in reguliere behandelingen zien we deze strategie terug, zoals bijvoorbeeld door een grotere nadruk op belonen en complimenteren in plaats van op het onthouden en wegnemen van iets waardevols, dan wel straffen. Behandeling kan er ook op gericht zijn de aandacht te verleggen naar hetgeen goed gaat in plaats van trachten te corrigeren van hetgeen niet goed gaat.

Alhoewel men bij deze voorbeelden de focus verlegt naar de kwaliteiten van de cliënt of het cliëntsysteem, kan men ook de focus leggen op de kwaliteiten van de hulpverlener. Hulpverleners worden ervoor opgeleid om werkrelaties zo optimaal mogelijk vorm te geven. Van het optimaliseren van de therapeutische alliantie wordt verwacht dat deze de betrokkenheid van de cliënt bij zijn of haar eigen veranderingsproces vergroot. Men kan stellen dat indien cliënten in grote(re) mate betrokken zijn bij hun eigen veranderingsproces, men hen de mogelijkheid biedt om hun eigen kracht aan te spreken. De werking van dit mechanisme valt zowel te verklaren vanuit de zelfdeterminatietheorie (Deci & Ryan, 2008) als vanuit zelfregulatieprocessen (Carver & Scheier, 1998). Cliënten die een grotere betrokkenheid bij hun behandeling laten zien, handelen eerder vanuit intrinsieke motivatie dan vanuit extrinsieke motivatie. Zij zullen meer gemotiveerd zijn om de discrepantie tussen de gewenste toestand en de bestaande toestand te overbruggen.

Eerder werd door Catty (2004) besproken dat niet-specifieke factoren als de therapeutische alliantie op zichzelf een curatieve werking kunnen hebben en daarnaast een ‘vehicle of success’ kunnen vormen. Door de basisvoorwaarden voor behandeling te optimaliseren, de niet-specifieke behandelingrediënten, kunnen de specifieke ingrediënten volledig benut worden. Bijvoorbeeld, indien een jongere met een licht-verstandelijke beperking en oppositioneel opstandig gedrag dagelijks te horen krijgt dat hij beter zijn best moet doen, zal dit onmacht en frustratie opleveren. Wanneer in een behandelsetting doelen gesteld worden, die aansluiten bij het verbeteren van hetgeen niet goed gaat, kan de jongere dit opvatten als een opstapeling van nog meer eisen. Pas wanneer de behandelaar tracht aan te sluiten bij de mogelijkheden van de jongeren en ingaat op de bestaande en gewenste toestand vanuit het perspectief van de jongere, zal er een voedingsbodem (intrinsieke motivatie) bij deze jongere zijn om specifieke technieken uit te proberen en te implementeren.

Deze bevindingen impliceren dat vanuit de visie van de positieve psychologie aandacht voor het optimaliseren van behandelprocessen zich niet alleen dient te richten op de wisselwerking tussen specifieke en niet-specifieke factoren, maar ook op de wisselwerking tussen de betrokkenen binnen het behandelproces. Het is nu aan het groeiend aantal opleidingen dat positieve psychologie onderwijst, om de positieve psychologie te integreren in het curriculum dat zich richt op klinisch onderwijs.

Dr. Patricia Vuijk is orthopedagoog en werkzaam als lector Publieke Zorg en Preventie voor Jeugd bij kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam. Dr. Juliette Liber is orthopedagoog en werkzaam als universitair docent bij de Universiteit Utrecht en cognitief gedragstherapeut in de GGZ.

De praktijk van positieve psychologie

Positieve psychologie biedt concrete kansen om te bouwen aan veerkracht, geluk en betekenis in het dagelijks leven. Waar traditionele psychologie zich vaak richt op problemen, kijkt positieve psychologie juist naar wat goed gaat en hoe je dat kunt versterken. Meer wetenschappelijke inzichten over positieve psychologie vind je bij het Nederlands Jeugdinstituut. Lees ook meer artikelen in PSC Magazine 2016.