Het potlood als brug: tekenen bij rouw, voorbij de woorden

Een jongen van acht, twee maanden na de dood van zijn vader, tekent een huis. Tekentherapie bij rouw biedt precies die ruimte: een blad papier waar het verdriet niet in nette stappen hoeft te passen. Een groot huis, met een dak dat half is ingekleurd en dan ophoudt. Geen zon, geen mensen, wel een raam dat zwart is gemaakt met dikke, herhaalde halen. Zijn moeder heeft geprobeerd met hem te praten over “hoe het met hem gaat”. Hij haalt zijn schouders op. Zeg maar niks bijzonders. Maar op papier vertelt hij iets dat hij met woorden niet kwijt kan: een huis dat niet af is, een raam dat dicht moet.

Dit soort scènes spelen zich dagelijks af in de praktijkkamers van beeldend en creatief therapeuten in Nederland, en ze illustreren een fenomeen dat inmiddels stevig verankerd is in zowel de klinische praktijk als, met wisselend bewijs, in wetenschappelijk onderzoek: verlies laat zich niet altijd in zinnen vangen, maar wel in lijnen, kleuren en vormen. Tekentherapie, een vorm van beeldende (vak)therapie, wordt in Nederland op scholen, in ziekenhuizen, bij kinderrouworganisaties en in particuliere praktijken ingezet als aanvulling op, of soms alternatief voor, gesprekstherapie bij rouw. Maar wat gebeurt er precies als iemand tekent in plaats van praat over een verlies? En houdt die aanpak wetenschappelijk stand, of drijft ze vooral op intuïtie en goede bedoelingen?

Om die vraag te beantwoorden is eerst iets anders nodig: een eerlijker beeld van wat rouw eigenlijk is. Want het beeld waarmee de meeste mensen zijn opgegroeid, vijf fasen, van ontkenning naar acceptatie, netjes na elkaar, is inmiddels door rouwonderzoekers grotendeels verlaten. En juist in dat nieuwere, grilliger beeld van rouw blijkt beeldende expressie een verrassend logische plek te hebben. Meer over deze aanpak vind je op de thema-pagina tekentherapie. Wie zoekt naar tekentherapie bij rouw, ontdekt al snel dat elk proces er anders uitziet.

Het model van de Zwitsers-Amerikaanse psychiater Elisabeth Kübler-Ross, ontkenning, woede, onderhandelen, depressie, acceptatie, is zonder twijfel het bekendste rouwmodel ter wereld. Het probleem is dat Kübler-Ross het in 1969 ontwikkelde voor stervenden zelf, in haar boek On Death and Dying, niet voor nabestaanden. De vertaling naar rouw na verlies is later gemaakt, grotendeels buiten haar om, en rouwonderzoekers zijn daar al decennia kritisch over. Er is nooit overtuigend bewijs gevonden dat mensen deze fasen in vaste volgorde doorlopen, en het model wekt ten onrechte de indruk dat rouw een keurig, lineair traject is met een eindpunt genaamd “acceptatie” (Wikipedia, Five stages of grief; Psychology Today, 2019).

Klinisch psycholoog en rouwonderzoeker J. William Worden bood in zijn veelgebruikte handboek Grief Counseling and Grief Therapy een alternatief dat minder rigide is: vier “taken van rouw” in plaats van fasen. Ten eerste de realiteit van het verlies onder ogen zien. Ten tweede de pijn van het verdriet doorleven, niet vermijden, maar ook niet erin blijven hangen. Ten derde je aanpassen aan een wereld waarin de overledene ontbreekt, wat betekent: nieuwe vaardigheden leren, een identiteit herzien, praktische en existentiële gaten opvullen. En ten vierde, misschien wel de belangrijkste correctie op oudere modellen: een blijvende verbintenis vinden met de overledene, terwijl je het leven voortzet (Worden, Grief Counseling and Grief Therapy, meerdere edities; samengevat op whatsyourgrief.com). Taken, in tegenstelling tot fasen, hoeven niet in volgorde en kunnen worden herhaald.

De echt fundamentele omslag in het denken over rouw kwam eind jaren negentig van de Nederlandse rouwonderzoekers Margaret Stroebe en Henk Schut, verbonden aan de Universiteit Utrecht. Hun duale procesmodel van coping met rouw (Stroebe & Schut, 1999, Death Studies; uitgewerkt in een veelgeciteerde vervolgpublicatie uit 2010, Omega, Journal of Death and Dying) beschrijft rouw niet als een pad van A naar B, maar als een voortdurende, dynamische oscillatie tussen twee soorten coping. Aan de ene kant is er verliesgerichte coping: stilstaan bij de overledene, herinneringen ophalen, huilen, het gemis voelen, betekenis geven aan wat er is gebeurd. Deze kanteling in het rouwonderzoek verklaart mede waarom tekentherapie bij rouw de laatste jaren meer aandacht krijgt. Aan de andere kant is er herstelgerichte coping: je aanpassen aan veranderingen, nieuwe routines opbouwen, praktische zaken regelen, soms zelfs bewust afleiding zoeken. Beide zijn nodig. Wie alleen in het verlies blijft hangen, loopt vast; wie het verlies voortdurend vermijdt via herstelgerichte activiteit, ook. Gezonde rouw is dus geen route naar een eindpunt, maar een ritme, heen en weer, soms binnen één dag, soms binnen één uur.

Een tweede belangrijke correctie kwam van de Amerikaanse onderzoekers Dennis Klass, Phyllis Silverman en Steven Nickman, die in hun boek Continuing Bonds: New Understandings of Grief (1996) een taboe doorbraken. Twintigste-eeuwse rouwtheorie, geworteld in Freuds ideeën over “rouwarbeid” en later Bowlby’s hechtingstheorie, ging er lange tijd vanuit dat gezonde rouw betekende dat je de band met de overledene geleidelijk moest loslaten om weer vrij te zijn voor nieuwe relaties. Voortdurende innerlijke banden werden al snel als pathologisch gezien. Klass, Silverman en Nickman lieten juist zien dat het merendeel van de rouwenden, kinderen incluis, een voortgezette, veranderde band met de overledene onderhoudt: door te praten met de overledene, voorwerpen te bewaren, het graf te bezoeken, of de overledene een blijvende plek te geven in het eigen verhaal. Dat is geen falen om los te laten, schrijven zij, maar een realistische voortzetting van een relatie die door de dood van vorm verandert, niet verdwijnt.

Ten slotte heeft de Amerikaanse psycholoog Robert Neimeyer met zijn werk over betekenisreconstructie (samengevat in onder meer Meaning Reconstruction and the Experience of Loss, APA, 2001) de nadruk verlegd naar rouw als een proces waarin mensen hun levensverhaal herschrijven rond het gat dat het verlies achterlaat. Rouw is in deze optiek niet iets dat je “verwerkt” en dan achter je laat, maar een voortdurende zoektocht naar samenhang en betekenis, een proces dat, zoals we hierna zien, opvallend goed aansluit bij wat beeldende expressie te bieden heeft.

Deze drie stromingen, oscillatie in plaats van fasen, blijvende banden in plaats van loslaten, betekenisgeving in plaats van “verwerking”, vormen samen het theoretisch fundament waarop hedendaagse rouwbegeleiding, inclusief tekentherapie, is gebouwd. Deze bredere kijk op rouw maakt tekentherapie bij rouw een logisch onderdeel van moderne begeleiding. Onderzoekers erkennen inmiddels breder dat tekentherapie bij rouw aansluit bij de niet-lineaire aard van het rouwproces.

Waarom zou een potlood iets kunnen wat een gesprek niet kan? Het antwoord ligt deels in ontwikkelingspsychologie, deels in wat er neurologisch gebeurt bij een schokkende gebeurtenis, en deels simpelweg in wat een beeld toelaat dat een zin niet toelaat.

Voor kinderen is het argument het meest direct. Jonge kinderen beschikken nog niet over het abstracte taalvermogen om complexe, tegenstrijdige gevoelens, verdriet én opluchting, boosheid én schuld, angst én verlangen, in woorden te vatten. Een tienjarige kan makkelijker een gescheurde vlieger tekenen dan uitleggen dat ze zich in de steek gelaten voelt. Vaktherapeuten wijzen erop dat kinderen “de taal nog niet zo machtig zijn” om gevoelens verbaal te verwoorden, waardoor beeldend werken een toegankelijker ingang biedt (beeldendetherapieleidscherijn.nl). Daarbij komt dat jonge kinderen rouw vaak periodiek beleven, even heftig verdriet, dan weer buitenspelen alsof er niets is gebeurd, een patroon dat professionals “puddle jumping” noemen en dat opvallend goed aansluit bij de oscillatie die Stroebe en Schut voor volwassenen beschreven.

Maar het argument gaat verder dan kinderen alleen. Ook bij volwassenen kan verdriet zich onttrekken aan taal, juist wanneer het het meest intens is. Rouw is niet alleen een cognitief proces van “begrijpen wat er is gebeurd”, het is een lichamelijke, vaak preverbale ervaring: een knoop in de maag, een leegte, een chaos van beelden en flarden. Expressieve en beeldende therapie claimt hier een aanvullende route te bieden op wat praten met een therapeut biedt: toegang tot affect dat zich nog niet in taal laat vatten, precies omdat beeldend werken niet dezelfde cognitieve ordening vereist als een verhaal vertellen. Juist wanneer taal tekortschiet, biedt tekentherapie bij rouw een alternatieve, beeldende ingang tot het verdriet. Een boek dat deze klinische onderbouwing bundelt, Grief and the Expressive Arts: Practices for Creating Meaning (Thompson & Neimeyer, Routledge), stelt dat expressieve technieken rouwenden in staat stellen ervaringen te externaliseren die nog geen narratieve vorm hebben gekregen, het beeld gaat als het ware vooraf aan het verhaal, niet andersom.

Er zit ook een praktisch element in: een tekening creëert afstand. Een kind of volwassene hoeft niet rechtstreeks “ik” te zeggen over het gevoel, het kan op het papier, in het huis met het dichtgemaakte raam, in de gebroken vlieger. Die symbolische omweg maakt het draaglijker om dichtbij een pijnlijk thema te komen. Vaktherapeuten noemen dit ook wel de functie van “veilige afstand”: het beeld fungeert als tussenstation tussen de ervaring en het gesprek erover, waardoor een kind na het tekenen vaak wél in staat is te vertellen wat er eerst onbespreekbaar leek.

Tot slot is er het tastbare karakter van het resultaat. Een tekening, een collage, een plakboek is iets dat blijft bestaan nadat de sessie voorbij is. Voor rouwverwerking is dat relevant in het licht van continuing bonds: een werkstuk over de overledene, een plakboek met gedeelde herinneringen, een portret, een “herinneringsdoos”, wordt een fysiek object waarin de band met de overledene een plek krijgt, in plaats van iets dat moet worden losgelaten. Het is geen toeval dat therapeuten in de praktijk vaak specifiek dit soort duurzame, bewaarbare werkstukken laten maken bij rouw, in tegenstelling tot vluchtiger expressieve oefeningen. Zo krijgt tekentherapie bij rouw ruimte voor gevoelens die met woorden alleen niet te vatten zijn. Dit is precies de kern van waarom tekentherapie bij rouw voor veel mensen toegankelijker aanvoelt dan alleen praten.

Tekentherapie bij rouw is geen vaste receptuur, maar een repertoire van werkvormen die een therapeut afstemt op leeftijd, fase in het rouwproces en de aard van het verlies. Deze methodieken laten zien hoe tekentherapie bij rouw in de praktijk concreet vorm krijgt. Een paar terugkerende methodieken illustreren hoe abstracte theorie, oscillatie, continuing bonds, betekenisgeving, concreet vorm krijgt op papier.

Een basisvorm is de vrije tekening als ingang tot het gesprek: het kind of de volwassene tekent zonder opdracht, en de therapeut gaat vervolgens niet uit van interpretatie op afstand, maar van nieuwsgierig doorvragen, “wat gebeurt hier?”, “hoe voelt dit deel?”, waarbij het proces van tekenen (de kracht van de lijnen, wat wordt weggegumd, wat wordt herhaald) minstens zo veel informatie geeft als het eindresultaat. Dit sluit aan bij het uitgangspunt dat in de beeldende therapie proces voor product gaat: “wat kom je allemaal tegen, hoe ben je daarmee omgegaan” is relevanter dan of de tekening “mooi” is (beeldendetherapieleidscherijn.nl).

Een tweede, veelgebruikte vorm is direct verbonden met continuing bonds: het maken van herdenkingswerk, een plakboek, een levensboek, een “schatkist” of collage over de overledene. In een voorbeeld uit de Nederlandse praktijk maakte een tienjarig meisje na het overlijden van haar zusje een plakboek “over mijn zusje met allerlei avonturen die wij samen beleefd hebben”, een werkstuk dat vervolgens met de ouders thuis besproken kon worden (beeldendetherapieleidscherijn.nl). Zulk werk geeft de blijvende band een letterlijke, tastbare vorm, in plaats van dat het kind wordt aangemoedigd “het los te laten”.

Een derde vorm richt zich specifiek op het reguleren van het affect binnen de oscillatie van het duale procesmodel: kortdurende, gestructureerde kunsttherapiesessies gericht op het dempen van negatief affect na een emotioneel zware periode, zodat een kind of volwassene weer ruimte heeft voor herstelgerichte activiteiten, spelen, naar school gaan, functioneren. Een Amerikaans onderzoek van Green, Karafa en Wilson (Art Therapy With Grieving Children: Effect on Affect in the Dual-Process Model, gepubliceerd in het vaktijdschrift Art Therapy, 2020) onderzocht dit expliciet bij dertien rouwende kinderen tussen 5 en 18 jaar, die zes individuele kunsttherapiesessies van 30 tot 45 minuten kregen.

Bij oudere kinderen en jongeren wordt ook gewerkt met meer symbolische opdrachten: het tekenen van “een plek waar ik me veilig voel”, een tijdlijn van het leven met de overledene, of een beeld van “hoe het nu binnenin voelt” versus “hoe het er buiten uitziet”, een oefening die de kloof zichtbaar maakt tussen innerlijke rouw en de sociale verwachting om “gewoon door te gaan”, een spanningsveld dat rechtstreeks aansluit bij de herstelgerichte kant van het duale procesmodel.

Bij volwassenen ligt het accent vaker op betekenisgeving in de geest van Neimeyer: beeldend werken rond de vraag wat het verlies heeft veranderd in wie iemand is, het visualiseren van een “voortgezette dialoog” met de overledene, of ritueel beeldend werk rond jaardagen en gedenkmomenten. Nederlandse praktijken voor creatieve en beeldende therapie bij verlies, vaak aangesloten bij de Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) of de Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), bieden dit zowel individueel als in groepsverband aan, bijvoorbeeld in rouwgroepen waar beeldend werk wordt gecombineerd met gesprek. Deze werkvormen tonen de veelzijdigheid van tekentherapie bij rouw in de dagelijkse praktijk. Ervaren tekentherapeuten passen tekentherapie bij rouw altijd aan op de fase en behoefte van de cliënt.

Hier wordt het verhaal minder eenduidig, en dat verdient een eerlijke bespreking, want de aantrekkingskracht van tekentherapie bij rouw is groot, maar het wetenschappelijk fundament is dunner dan de klinische overtuiging soms doet vermoeden.

De meest uitgebreide poging om de evidentie in kaart te brengen is het systematische review van Rachel Weiskittle en Sandra Gramling, The therapeutic effectiveness of using visual art modalities with the bereaved: a systematic review, gepubliceerd in 2018 in Psychology Research and Behavior Management. Een systematische review naar de therapeutische effectiviteit van beeldende kunstvormen bij rouwenden concludeert dat tekentherapie bij rouw veelbelovend is, al blijft het onderzoek naar de precieze werkzaamheid nog beperkt. De onderzoekers brachten 27 studies in kaart naar het gebruik van beeldende kunstinterventies bij rouwenden, 56% met kinderen of adolescenten, 37% met volwassenen, de rest met gemengde gezinssamples, met gemiddeld slechts 26 deelnemers per studie. De conclusie is tweeledig. Enerzijds vonden zij consistente aanwijzingen dat beeldende interventies samenhangen met positieve uitkomsten die aansluiten bij de moderne rouwtheorie zelf: versterkte continuing bonds met de overledene en meer betekenisgeving. Anderzijds was het bewijs voor effecten op klassieke uitkomstmaten, vermindering van rouwsymptomen, depressie, angst, functionele beperkingen, “bescheiden en wisselend” op zijn best.

Belangrijker nog zijn de methodologische kanttekeningen die de auteurs zelf plaatsen: 93% van de geïncludeerde studies had geen controlegroep, slechts twee hanteerden een experimenteel design, 62% was kwalitatief van aard, en de gebruikte uitkomstmaten waren zo verschillend dat een meta-analyse, het samenvoegen van resultaten tot één harde uitspraak over effectgrootte, niet mogelijk was. Met andere woorden: er is een consistente klinische indruk dat beeldende therapie iets waardevols toevoegt aan rouwbegeleiding, maar het type hard, gecontroleerd bewijs dat bijvoorbeeld voor cognitieve gedragstherapie bij gecompliceerde rouw bestaat, ontbreekt vrijwel volledig voor tekentherapie specifiek.

Kleinschaliger, recenter onderzoek probeert dat gat wel te dichten met strakkere designs, zij het nog steeds zonder controlegroep. Het al genoemde onderzoek van Green, Karafa en Wilson (2020) onder dertien rouwende kinderen mat affect vóór en na zes sessies kunsttherapie met een aangepaste PANAS-C-vragenlijst (Positive and Negative Affect Schedule for Children) en vond een statistisch significante afname van negatief affect (van gemiddeld 19 naar 14,77 punten; p = 0,02), al bleef een significante toename van positief affect uit. Dat is een bescheiden maar concreet resultaat, geen bewijs dat tekentherapie rouw “oplost”, wel een aanwijzing dat het op de korte termijn emotionele ontlading kan bieden binnen precies het mechanisme dat het duale procesmodel voorspelt: ruimte geven aan de verliesgerichte kant zodat er weer lucht ontstaat voor de herstelgerichte kant.

Kortom: de eerlijke stand van zaken is dat tekentherapie bij rouw klinisch plausibel en breed toegepast is, aansluit bij de gangbare theoretische inzichten over continuing bonds en betekenisgeving, en in kleinschalig onderzoek gunstige signalen laat zien, maar dat het definitieve, grootschalige gerandomiseerde bewijs voor wie het wel en niet werkt, en hoe goed het werkt in vergelijking met gewone rouwbegeleiding, nog grotendeels ontbreekt. Dat is overigens een probleem dat rouwonderzoek breder kenmerkt: rouw is per definitie geen ziekte met een uniforme uitkomstmaat, en het merendeel van de rouwenden heeft, ook zonder therapie, geen professionele behandeling nodig. Alleen bij een kleine groep ontwikkelt zich wat in de DSM-5-TR sinds 2022 formeel is opgenomen als “prolonged grief disorder” (aanhoudende rouwstoornis): een geschat percentage van ruwweg 7 tot 10% van de nabestaanden, bij wie de rouw dermate intens en verstorend blijft dat gespecialiseerde behandeling aangewezen is (Frontiers in Psychiatry, 2022, 2024).

In Nederland is beeldende (kinder)therapie bij rouw goed georganiseerd binnen het bredere vaktherapeutische veld. Vakbekwame beeldend therapeuten zijn doorgaans aangesloten bij de Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), onderdeel van de Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB, ook bekend als Vaktherapie Nederland), die kwaliteitsregistratie en beroepsnormen bewaakt. Voor kinderen en jongeren die een dierbare hebben verloren bestaan gespecialiseerde organisaties zoals Stichting Achter de Regenboog, die naast lotgenotencontact en een luisterlijn ook voorlichting op scholen verzorgt, en het Nederlands Jeugdinstituut (NJI), dat richtlijnen biedt voor signalering van rouw bij kinderen naar leeftijdsfase, van baby’s die vooral onrust voelen tot pubers die zich zorgen maken over de gezondheid van de overgebleven ouder. Vaktherapeutische praktijken voor beeldende of creatieve therapie bij rouw zijn in de meeste regio’s te vinden via de sociale kaart, vaak met een verwijzing van huisarts of jeugdarts, en soms, afhankelijk van de zorgverzekeraar en aanvullende polis, deels vergoed.

Tekentherapie is dus geen wondermiddel en geen vervanging voor gesprekstherapie waar die nodig is, maar een aanvullende, laagdrempelige route naar iets dat rouwtheorie inmiddels breed erkent: verdriet dat zich niet netjes in fasen laat persen, en een band met wie er niet meer is die niet hoeft te worden losgelaten om verder te kunnen leven, hooguit opnieuw getekend.

Bronnen

• Bosgraaf, L. et al., The therapeutic effectiveness of using visual art modalities with the bereaved: a systematic review, PMC.
• Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The Dual Process Model of Coping with Bereavement: Rationale and Description. Death Studies, 23(3), 197–224.
• Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The Dual Process Model of Coping with Bereavement: A Decade On. Omega, Journal of Death and Dying, 61(4), 273–289.
• Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. L. (Eds.). (1996). Continuing Bonds: New Understandings of Grief. Routledge.
• Worden, J. W. Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner (meerdere edities). Springer Publishing Company.
• Kübler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. Macmillan. (Origineel model voor stervenden; latere toepassing op rouw bij nabestaanden is door rouwonderzoekers veelvuldig bekritiseerd, zie o.a. Wikipedia, “Five stages of grief”.)
• Neimeyer, R. A. (2001). Meaning Reconstruction and the Experience of Loss. American Psychological Association.
• Thompson, B. E., & Neimeyer, R. A. (Eds.). (2014). Grief and the Expressive Arts: Practices for Creating Meaning. Routledge.
• Weiskittle, R. E., & Gramling, S. E. (2018). The therapeutic effectiveness of using visual art modalities with the bereaved: a systematic review. Psychology Research and Behavior Management, 11, 9–24.
• Green, D., Karafa, K., & Wilson, S. (2020). Art Therapy With Grieving Children: Effect on Affect in the Dual-Process Model. Art Therapy, 38(4).
• Prigerson, H. G., et al. (2022). Prevalence, Factor Structure and Correlates of DSM-5-TR Criteria for Prolonged Grief Disorder. Frontiers in Psychiatry.
• Prolonged grief disorder in ICD-11 and DSM-5-TR: differences in prevalence and diagnostic criteria. Frontiers in Psychiatry (2024).
• Nederlands Jeugdinstituut (NJI). Verlies en rouw in het gezin, rouw bij kinderen en jongeren naar leeftijdsfase. nji.nl.
• Stichting Achter de Regenboog, begeleiding en lotgenotencontact voor kinderen, jongeren en jongvolwassenen na overlijden van een dierbare. achterderegenboog.nl.
• De Zwaan, [auteur beeldend therapeut]. Kinderen, rouw en beeldende therapie (ebook). Praktijk Beeldende Therapie Leidsche Rijn.
• Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) / Vaktherapie Nederland, beroepsvereniging voor vaktherapeuten, waaronder beeldend therapeuten. fvb.vaktherapie.nl.
• Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), beroepsvereniging voor beeldend therapeuten in Nederland. nvbt.vaktherapie.nl.

Deze balans tussen belofte en beperking is precies waarom tekentherapie bij rouw als aanvullend spoor wordt gezien. Wie hulp zoekt, kan navragen of een therapeut ervaring heeft met tekentherapie bij rouw specifiek.