Het gezin op papier: tekentherapie als venster op familiepatronen

Tijdens een intake bij een praktijk voor systeemtherapie tekent een gezin van vier, vader, moeder, een tienerzoon en een dochter van negen, op verzoek van de therapeut samen een prent van “hun gezin, terwijl iedereen iets doet”. Tekentherapie en familiepatronen komen op deze manier samen in een beeld dat woorden vaak niet kunnen vangen. Er ontstaat een curieus beeld: de dochter tekent zichzelf tussen beide ouders in, de zoon plaatst zichzelf helemaal in de hoek van het vel met een koptelefoon op, en de vader tekent, enigszins onhandig, een hond die er in werkelijkheid niet is. Niemand had dit van tevoren besproken. Toch herkent iedereen aan tafel meteen de logica van het beeld: de dochter die bemiddelt, de zoon die zich terugtrekt, de vader die liever over de hond praat dan over de spanning tussen hem en zijn vrouw. Er is in een paar minuten tekenen meer zichtbaar geworden over de verhoudingen in dit gezin dan in het eerste half uur van het intakegesprek.

Dit soort scènes zijn de kern van een groeiend werkveld waarin beeldende (vak)therapie en systemische, gezinsgerichte behandeling elkaar raken. Waar individuele tekentherapie zich vaak richt op het innerlijk van één cliënt, verschuift de aandacht hier naar iets dat lastiger grijpbaar is: het netwerk van relaties, rollen en patronen waarin die cliënt is ingebed. Gezinstekeningen, genogrammen en gezamenlijke beeldende opdrachten proberen dat netwerk op een blad te vangen, niet als foto, maar als een soort relationele röntgenfoto, waarin posities, afstanden en weglatingen net zo veel zeggen als wat er wél expliciet is getekend.

De vraag die dit artikel probeert te beantwoorden, is tweeledig. Ten eerste: welke instrumenten en werkvormen bestaan er om gezinssystemen beeldend in kaart te brengen, en welke theoretische logica zit daarachter? Ten tweede, en net zo belangrijk: houdt die logica stand tegen wetenschappelijk onderzoek, of leunt de praktijk vooral op klinische overtuigingskracht? Meer over deze aanpak is te vinden op de thema-pagina tekentherapie.

Het meest verspreide instrument om een gezin of familie visueel in kaart te brengen is niet in de eerste plaats een tekentherapeutische techniek, maar een systeemtherapeutisch hulpmiddel: het genogram. Een genogram lijkt op een stamboom, maar is rijker: naast geboorte-, huwelijks- en sterfdata bevat het gestandaardiseerde symbolen voor relatiekwaliteit, een dikke lijn voor een hechte band, een gekartelde lijn voor conflict, een dubbele streep met een onderbreking voor een verbroken contact. De methode werd in haar hedendaagse vorm uitgewerkt door de Amerikaanse gezinstherapeuten Monica McGoldrick en Randy Gerson, die in 1985 het standaardwerk Genograms in Family Assessment publiceerden, later herzien en uitgebreid met Sueli Petry tot Genograms: Assessment and Intervention (derde druk, 2008, W.W. Norton). Hun werk bouwt voort op de familiesysteemtheorie van psychiater Murray Bowen, die in de jaren zestig en zeventig stelde dat individueel gedrag alleen te begrijpen is binnen het emotionele systeem van minstens drie generaties familie.

Wat het genogram tekentherapeutisch interessant maakt, is dat het in de praktijk zelden bij een schematische, klinische weergave blijft. Therapeuten laten cliënten vaak actief meetekenen, kleuren toevoegen, symbolen verzinnen voor gevoelens die de standaardnotatie niet vangt, of aparte deelfiguren maken rond een specifiek thema, bijvoorbeeld wie in de familie “de zorgende” was, of waar een geheim zich ophoudt. Een literatuuronderzoek naar de therapeutische effectiviteit van genogrammen in de gezinstherapie concludeert dat het instrument breed wordt toegepast om tekentherapie en familiepatronen inzichtelijk te maken, maar dat rigoureus effectiviteitsonderzoek vooralsnog schaars is. Op dat moment verschuift het genogram van een puur informatief overzicht naar een beeldend, associatief proces, waarin niet alleen de feiten (wie is met wie getrouwd, wie is overleden) maar ook de beleefde kwaliteit van relaties invloed krijgt op het beeld. In de Nederlandse systeemtherapeutische praktijk wordt het genogram op deze manier veelvuldig ingezet, onder meer door praktijken die vaktherapie en systeemtherapie combineren en die genogrammen, rollenspelen, circulaire vragen en rituelen als gezamenlijk instrumentarium hanteren (De Beeldend Therapeut, praktijkbeschrijving systeemtherapie).

Een belangrijke kanttekening is dat het genogram, ondanks de brede verspreiding binnen de opleiding tot systeemtherapeut (onder meer via de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie, NVRG), primair een klinisch hulpmiddel is en geen gevalideerd meetinstrument. De interpretatie van patronen, een “triangulatie” hier, een “emotionele breuk” daar, hangt sterk af van het geoefende oog van de therapeut, en er bestaat geen onafhankelijke, gestandaardiseerde manier om te toetsen of twee therapeuten hetzelfde genogram op dezelfde manier zouden lezen. Dat maakt het een waardevol gespreks- en ordeningsinstrument, maar geen diagnostisch instrument in de strikte, psychometrische zin van het woord. Het genogram is daarmee een van de meest gebruikte instrumenten binnen tekentherapie en familiepatronen.

Waar het genogram vooral feiten en relaties ordent, probeert de gezinstekening iets anders te vangen: de beleefde, vaak onbewuste kwaliteit van het gezinsleven, zoals die naar voren komt in de manier waarop een kind zijn familie tekent. De bekendste en meest onderzochte variant is de Kinetic Family Drawing (KFD), ontwikkeld door de Amerikaanse psychologen Robert Burns en S. Harvard Kaufman en beschreven in hun boek Kinetic Family Drawings (K-F-D): An Introduction to Understanding Children through Kinetic Drawings (1970, Brunner/Mazel), later uitgebreid in Actions, Styles, and Symbols in Kinetic Family Drawings (1972). Het kernidee was vernieuwend voor die tijd: in plaats van een kind te vragen “teken je gezin”, wat vaak resulteert in een statisch rijtje figuurtjes, kregen kinderen de opdracht “teken iedereen in je gezin terwijl ze iets doen”. Die kleine wijziging in instructie bleek veel meer los te maken: kinderen tekenden vaders die aan het werk waren en nooit thuis, moeders die kookten terwijl niemand keek, zichzelf alleen spelend in een hoek. Burns en Kaufman ontwikkelden een uitgebreid interpretatiekader rond variabelen als actie, stijl (bijvoorbeeld het isoleren van figuren door lijnen), symbolen en de fysieke afstand tussen figuren op het papier.

De KFD werd enthousiast opgepikt in de klinische praktijk, maar liep al snel tegen een probleem aan dat projectieve tekentests in het algemeen parten speelt: de psychometrische onderbouwing bleek zwakker dan de klinische intuïtie deed vermoeden. Een vroeg onderzoek van Mostkoff en Lazarus (1983, Psychology in the Schools) naar een objectief scoringssysteem voor de KFD liet zien dat betrouwbaarheid tussen beoordelaars weliswaar te verbeteren was met een gestructureerd scoreprotocol, maar dat losse, klinische interpretatie van tekeningen, zoals veel therapeuten die in de praktijk toepasten, aanzienlijk minder consistent was.

Een belangrijkere wetenschappelijke wending kwam uit de hechtingsonderzoekstraditie. De Amerikaanse onderzoekers Gael Fury, Elizabeth Carlson en Alan Sroufe publiceerden in 1997 in Child Development een invloedrijke studie, Children’s Representations of Attachment Relationships in Family Drawings, waarin zij een scoresysteem ontwikkelden om gezinstekeningen te classificeren volgens hechtingscategorieën die parallel liepen aan de bekende ABCD-indeling uit de Strange Situation-procedure (veilig, vermijdend, ambivalent, gedesorganiseerd). Juist daarom vraagt het gebruik van tekentherapie en familiepatronen om behoedzaamheid: een tekening interpreteren is geen exacte wetenschap. Hun bevinding dat tekenkenmerken, zoals het weglaten van gezichten, stijfheid van figuren, of juist warmte en nabijheid, samenhingen met onafhankelijk vastgestelde hechtingsclassificaties, gaf de gezinstekening een steviger wetenschappelijk fundament dan de oorspronkelijke KFD ooit had gekregen.

Recenter onderzoek heeft geprobeerd deze bevindingen systematisch te wegen. Een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse van Concetta Pace en collega’s, gepubliceerd in 2021 in Attachment & Human Development, bracht de stand van zaken in kaart voor het gebruik van gezinstekeningen als hechtingsinstrument bij kinderen tussen ongeveer vijf en dertien jaar, in zowel klinische, at-risk als algemene populaties. De conclusies zijn genuanceerd: de onderlinge betrouwbaarheid tussen beoordelaars die met gestandaardiseerde scoresystemen werken (zoals dat van Fury en collega’s) bleek doorgaans goed, en gezinstekeningen bieden een toegankelijke, mogelijk cultuurvriendelijkere ingang dan verbale instrumenten, vooral bij kinderen met beperkte taalvaardigheid of een traumageschiedenis. Tegelijk signaleerden de auteurs dat de overeenstemming met gouden-standaardmetingen zoals de Strange Situation wisselend en niet altijd sterk was, dat de meeste onderliggende studies van hooguit matige methodologische kwaliteit waren, en dat onvoldoende is onderzocht in hoeverre loutere tekenvaardigheid, los van hechting, de uitkomsten beïnvloedt. Ook rees de vraag of indicatoren voor onveilige hechting universeel houdbaar zijn, aangezien westerse kinderen in sommige scoresystemen structureel hoger scoorden op onveilige patronen dan niet-westerse kinderen, wat eerder op een cultureel vertekende maatstaf kan wijzen dan op werkelijke verschillen in hechting. Deze behoedzaamheid staat centraal in elke serieuze toepassing van tekentherapie en familiepatronen. Deze nuance blijft belangrijk bij elke toepassing van tekentherapie en familiepatronen in de klinische praktijk.

De historische pionier van het gecombineerd beeldend werken met complete gezinnen was de Pools-Amerikaanse kunsttherapeut Hanna Yaxa Kwiatkowska, die vanaf de jaren vijftig aan het Amerikaanse National Institute of Mental Health gezinnen met een psychotisch gezinslid observeerde terwijl zij gezamenlijk tekenden. Deze methodieken laten zien hoe tekentherapie en familiepatronen in de praktijk van de systeemtherapie een plek krijgt. In haar baanbrekende artikel Family Art Therapy, gepubliceerd in 1967 in het tijdschrift Family Process, en later uitgewerkt in haar boek Family Therapy and Evaluation Through Art (1978, Charles C Thomas), beschreef zij een reeks gestructureerde opdrachten: een gezamenlijke “familie-krabbel” waarbij ieder gezinslid om beurten een lijn toevoegt aan een gedeelde tekening, een individuele tekening van “het gezin” door elk lid apart, en een gezamenlijke muurschildering waarbij het hele gezin tegelijk aan één groot vel werkt. Kwiatkowska’s cruciale inzicht was dat niet primair het eindresultaat diagnostische waarde had, maar het proces: wie het initiatief nam, wie zich terugtrok, wie zich aanpaste aan een ander, wie letterlijk over de lijnen van een ander heen tekende. Dat principe, proces boven product, is tot op de dag van vandaag een kernprincipe binnen de beeldende (vak)therapie.

Voortbouwend op die traditie ontwikkelden latere auteurs meer gerichte werkvormen. De Canadese systeemtherapeut Chantal Dumont beschreef in 2008 in het Journal of Family Therapy de “family map” (familiekaart), een laagdrempelige tekenoefening waarbij kinderen wordt gevraagd hun gezinsleden als vormen of symbolen op een blad te plaatsen, met onderlinge afstanden en verbindingslijnen die de gevoelde nabijheid of afstand weergeven. Dumont ontwikkelde de techniek specifiek om jonge kinderen, die zich in een verbaal gezinsgesprek al snel buitengesloten voelen, een actieve, begrijpelijke rol te geven binnen het systeemtherapeutisch proces, een parallel met wat later ook bij het genogram gebeurde, waarbij het beeld het kind een stem geeft die het gesprek zelf niet biedt.

In de hedendaagse, geïntegreerde praktijk, beschreven onder meer in het handboek Family Art Therapy: Foundations of Theory and Practice van Christine Kerr, Janice Hoshino en collega’s (2008, Routledge), worden dit soort technieken zelden los van systeemtherapeutische kaders ingezet. Beeldend therapeuten die met gezinnen werken combineren observatie van het gezamenlijke maakproces met systemische vraagtechnieken: circulaire vragen (“wat zou je broer zeggen dat jij nu tekent?”), herformulering van een probleem als iets dat het hele systeem aangaat in plaats van één “geïdentificeerde patiënt”, en rituelen die met beeldend materiaal worden vormgegeven, bijvoorbeeld het gezamenlijk “herschikken” van een eerder gemaakte, beladen gezinstekening. In Nederland gebeurt dit zowel door beeldend therapeuten die zich hebben bijgeschoold in systemisch werken, als in duo’s waarin een vaktherapeut en een systeemtherapeut gezamenlijk een gezin begeleiden, bijvoorbeeld bij opvoedproblematiek, echtscheidingsdynamiek of wanneer een gezinslid kampt met psychische klachten die het hele systeem belasten. Zo krijgt tekentherapie en familiepatronen in de dagelijkse praktijk concreet vorm.

Wie de literatuur op een rij zet, ziet een asymmetrisch beeld ontstaan. Deze balans tussen belofte en bewijs is precies waarom tekentherapie en familiepatronen als aanvullend instrument wordt gezien, niet als vervanging van gesprekstherapie. Aan de diagnostische kant, gezinstekeningen als venster op hechting en gezinsdynamiek, bestaat een substantiële onderzoekslijn, met een landmark-studie (Fury, Carlson & Sroufe, 1997) en een recente systematische synthese (Pace et al., 2021) die laten zien dat er wel degelijk iets betekenisvols in een gezinstekening zit, mits gescoord met een gevalideerd systeem door getrainde beoordelaars. Dat is een niet te onderschatten wetenschappelijke prestatie voor een instrument dat ooit begon als intuïtieve klinische vondst.

Aan de behandelkant, leidt beeldend werken met gezinnen, aangevuld met genogrammen of gezamenlijke tekenopdrachten, ook daadwerkelijk tot minder klachten of een beter functionerend gezin?, is het beeld veel dunner onderbouwd. Het merendeel van de publicaties over gezinsgerichte beeldende therapie bestaat uit case-beschrijvingen, kwalitatieve procesanalyses en klinische handboeken, niet uit gecontroleerde effectstudies. Instrumenten als het genogram en de familiekaart van Dumont zijn primair ontworpen en onderbouwd als klinisch hulpmiddel om een gesprek te openen of te structureren, niet als interventie waarvan de effectiviteit in gerandomiseerd onderzoek is aangetoond. Dat betekent niet dat ze waardeloos zijn, vrijwel elke ervaren systeemtherapeut zal beamen dat een genogram of gezinstekening een gesprek op gang brengt dat anders vastloopt, maar het betekent wel dat claims over “effectiviteit” van gezinsgerichte tekentherapie voorzichtig geformuleerd moeten worden, en vooral gebaseerd zijn op klinische consensus en procesobservatie, niet op harde uitkomstmaten zoals symptoomreductie op gevalideerde vragenlijsten.

Ook binnen het sterkste deel van de evidentie, het hechtingsonderzoek naar gezinstekeningen, blijven de kanttekeningen van Pace en collega’s van belang: matige studiekwaliteit, wisselende overeenstemming met gouden-standaardmetingen, en onbeantwoorde vragen over de rol van tekenvaardigheid en culturele context. Een gezinstekening is dus een rijke, klinisch bruikbare bron van informatie, geen instrument waarmee met zekerheid een hechtingsdiagnose te stellen is.

In Nederland is beeldende therapie bij gezinssystemen ondergebracht in twee, elkaar overlappende beroepsvelden. Beeldend therapeuten zijn doorgaans aangesloten bij de Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), onderdeel van de Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB, ook bekend als Vaktherapie Nederland), die kwaliteitsregistratie, opleidingseisen en beroepsnormen bewaakt. Voor relatie- en gezinstherapie in engere zin, inclusief het werken met genogrammen als onderdeel van een systemische behandeling, is de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG) de beroepsvereniging die geregistreerde systeemtherapeuten opleidt en registreert. Praktijken die beide invalshoeken combineren, zoals gespecialiseerde vrijgevestigde praktijken voor beeldende en systeemtherapie, zijn in de meeste regio’s te vinden via de sociale kaart of via verwijzing door de huisarts, jeugdarts of praktijkondersteuner ggz. Vergoeding verschilt per zorgverzekeraar en polis, en is bij vaktherapie doorgaans alleen mogelijk via de aanvullende verzekering of binnen een breder, door de basisverzekering gedekt behandeltraject in de gespecialiseerde ggz.

Tekentherapie en genogramwerk bij gezinnen zijn dus geen vervanging voor gestructureerde systeemtherapie, maar een aanvullend instrumentarium dat iets zichtbaar maakt wat een gesprek aan tafel vaak niet naar boven haalt: de stille posities, de onuitgesproken coalities, de afstand tussen mensen die elkaar dagelijks zien maar zelden echt aankijken. Het is een instrument met een sterker wetenschappelijk fundament aan de diagnostische kant dan veel critici vermoeden, en tegelijk een instrument waarvan de behandeleffecten voorlopig meer op klinische ervaring dan op harde cijfers berusten, een nuance die, zoals in zoveel psychotherapieonderzoek, niet aan de kant hoort te worden geschoven.
Wie meer wil weten over tekentherapie en familiepatronen kan terecht bij een geregistreerd beeldend therapeut.

Bronnen

• Joseph, B. et al., Exploring the Therapeutic Effectiveness of Genograms in Family Therapy: A Literature Review, SAGE Journals.
• Kwiatkowska, H. Y. (1967). Family Art Therapy. Family Process, 6(1), 37–55.
• Kwiatkowska, H. Y. (1978). Family Therapy and Evaluation Through Art. Charles C Thomas.
• Burns, R. C., & Kaufman, S. H. (1970). Kinetic Family Drawings (K-F-D): An Introduction to Understanding Children through Kinetic Drawings. Brunner/Mazel.
• Burns, R. C., & Kaufman, S. H. (1972). Actions, Styles, and Symbols in Kinetic Family Drawings (K-F-D). Brunner/Mazel.
• Mostkoff, D. L., & Lazarus, P. J. (1983). The kinetic family drawing: The reliability of an objective scoring system. Psychology in the Schools, 20(1), 16–20.
• Fury, G., Carlson, E. A., & Sroufe, L. A. (1997). Children’s Representations of Attachment Relationships in Family Drawings. Child Development, 68(6), 1154–1164.
• Pace, C. S., et al. (2021). Can the family drawing be a useful tool for assessing attachment representations in children? A systematic review and meta-analysis. Attachment & Human Development, 24(4).
• McGoldrick, M., & Gerson, R. (1985). Genograms in Family Assessment. W.W. Norton & Company.
• McGoldrick, M., Gerson, R., & Petry, S. (2008). Genograms: Assessment and Intervention (3e druk). W.W. Norton & Company.
• Dumont, C. (2008). Drawing a family map: an experiential tool for engaging children in family therapy. Journal of Family Therapy, 30(3), 247–259.
• Kerr, C., Hoshino, J., Sutherland, J., Parashak, S. T., & McCarley, L. L. (2008). Family Art Therapy: Foundations of Theory and Practice. Routledge.
• Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) / Vaktherapie Nederland, beroepsvereniging voor vaktherapeuten, waaronder beeldend therapeuten. vaktherapie.nl.
• Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), beroepsvereniging voor beeldend therapeuten in Nederland. nvbt.vaktherapie.nl.
• Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG), beroepsvereniging voor systeemtherapeuten in Nederland. nvrg.nl.
• De Beeldend Therapeut, praktijkbeschrijving systeemtherapie gecombineerd met beeldende (vak)therapie. debeeldendtherapeut.nl.