Door: Sandrine Baaij, redactie PSC
Een interview met Ernst Bohlmeijer en Anneke Sools
Hoewel het principe van narratieve zorg in het buitenland al bekend is, neemt de belangstelling in Nederland voor deze vorm van interventie toe. Door herinneringen op te halen en over het leven te vertellen, wordt de cliënt geholpen in het interpreteren, aanvaarden en zichtbaar maken van zijn of haar levensweg. De cliënt komt ‘op verhaal’ en kan invulling en betekenis geven aan zijn leven. Er wordt een besef van continuïteit en/of integriteit ontwikkeld. Vooral ouderen met een beperkt levensperspectief zoeken op een bepaald moment naar een vorm van ‘closure’ (ook wel reminiscentie genoemd, een psychologisch proces waarbij mensen terugblikken op hun leven om een bepaalde acceptatie te realiseren): mensen vragen zich dan af of zij goed hebben geleefd, of hun leven afgerond is en hoe zij een betere of mooiere invulling aan hun leven kunnen geven. Maar ook jongeren kijken vooruit en blikken terug om grip te houden op hun eigen leven. Gezien de positieve effecten van herinneringen ophalen en het vertellen van levensverhalen, wordt narratieve zorg doelbewust als interventie aangemoedigd met als doel de weerbaarheid van de cliënt te vergroten. Het helpt de cliënt zich narratief te handhaven. Door reconstructie van het levensverhaal kan een vastgelopen situatie in een nieuw perspectief worden geplaatst of kunnen negatieve levenservaringen van een andere betekenis worden voorzien. Met als doel, het ontwikkelen van een positieve geestelijke gezondheid.
Mensen hebben een uiteenlopende mening over het begrip gezondheid. Gezondheid is een toestand van niet-ziek-zijn, een goed gevoel, gelukkig en tevreden zijn, een goede lichamelijke conditie. Een combinatie van factoren waarbij het accent op de gemoedstoestand ligt waarin de mens verkeert. Omdat het begrip gezondheid niet zo eenvoudig is te omschrijven, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de volgende definitie geformuleerd: ‘Onder gezondheid wordt verstaan het welbevinden of het welzijn op lichamelijk, geestelijk, economisch en sociaal vlak. Gezondheid is niet alleen de afwezigheid van ziekten en gebreken.’
Sinds de jaren ’60 van de vorige eeuw bestaat veel interesse voor het subjectieve of emotionele welbevinden van mensen. Het gaat vooral om het ervaren van positieve gevoelens, de afwezigheid van negatieve gevoelens en het ervaren van levenstevredenheid. Een andere component die eind jaren ’80 werd uitgewerkt en volgens onderzoekers het welbevinden bepaalt, is het psychologisch welbevinden. Het omvat zelfacceptatie, persoonlijke groei, doel in het leven, omgevingsbeheersing, autonomie en positieve relaties. Hieraan werd eind jaren ’90 het sociaal welbevinden toegevoegd. Op basis van diverse bevolkingsonderzoeken naar deze drie vormen van welbevinden zijn significante relaties ontdekt tussen positieve geestelijke gezondheid en lichamelijke ziekte, het gebruik van de gezondheidszorg en arbeidsproductiviteit. Hoewel meer onderzoek noodzakelijk is, lijkt positieve geestelijke gezondheid een belangrijke beschermende factor voor psychische stoornissen en klachten.
Eén van de huidige investeringen in positieve geestelijke gezondheid in Nederland is geïnitieerd door de Universiteit Twente. In het onderzoekscentrum Levensverhalenlab wordt onderzoek gedaan op het terrein van narratieve psychologie en geestelijke gezondheidszorg. Met het Levensverhalenlab beschikt de universiteit over het derde wetenschappelijke onderzoekscentrum in de wereld, met als doelstelling funderend onderzoek naar de effectiviteit en toepassing van narratieve zorg binnen het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.
Hoe zijn jullie op de gedachte gekomen om onderzoek te doen naar het effect van narratieve zorg?
Bohlmeijer: “Ruim 50 jaar geleden is een belangrijk wetenschappelijk artikel verschenen, geschreven door een beroemde Engelse psychiater, over het principe van ‘life review’. Deze psychiater werkte voor een kliniek en wees op het belang van het ophalen van herinneringen. Narratieve zorg sluit ook aan bij de (acht) ontwikkelingsfasen van de mens, zoals beschreven door ontwikkelingspsycholoog Erik Erikson. Mensen willen hun leven ten goede keren en zoeken naar een bepaalde acceptatie. Dit kan aan het eind van een leven zijn, maar ook gedurende het leven, wanneer een breukervaring optreedt. Men ervaart de noodzaak om betekenis te geven aan een bepaalde gebeurtenis. En hoe doet men dat? Door middel van verhalen. Naast het aangetoonde belang van het ophalen van herinneringen zou narratieve zorg ook de weerbaarheid van patiënten versterken. Deze gegevens hebben mij getriggerd om verder onderzoek te doen naar het effect van narratieve zorg binnen de psychologie.”
Life Review is een directieve en intensieve therapievorm. Getracht wordt om binnen deze therapievorm -naast positieve- ook negatieve ervaringen (mislukkingen, tegenslagen of onopgeloste problemen) naar boven te halen. Door het ophalen van zowel positieve als negatieve herinneringen kan een gebalanceerd levensverhaal worden gecreëerd. Zo kunnen (onverwerkte) gevoelens alsnog worden verwerkt, met meer afstand worden herzien of worden geherwaardeerd. Uitgangspunt hierbij is dat praten en denken over vroeger helpt om de balans van het leven op te maken om tot aanvaarding te komen en om positieve en negatieve levenservaringen te integreren. Hierdoor wordt de kans op een depressie en andere psychische problemen kleiner.
De gespreksthema’s hebben betrekking op verschillende levensfasen en kunnen chronologisch worden onderverdeeld: van kinderjaren, adolescentie, jongvolwassen naar middelbare en oudere leeftijd. Het is vooral in de laatste levensfase dat integratie en herwaardering van levenservaringen centraal staan. Life Review kan een zingevingsfunctie vervullen en voortschrijdend inzicht bieden.
Binnen het levensverhaalinterview gebruiken jullie het levensinterview van Dan McAdams. Kunnen jullie hier iets meer over vertellen?
Bohlmeijer/Sools: “Levensverhalen en herinneringen vormen een belangrijk onderzoeksdomein van gerontologen die de persoonlijkheid en identiteit van de ouder wordende mens willen bestuderen. De Amerikaanse psycholoog Dan McAdams, grondlegger van narratieve psychologie, gaf aan dat je binnen de persoonlijkheidspsychologie op drie niveaus naar een persoonlijkheid kunt kijken. Je hebt: 1. de persoonlijke eigenschappen. Dit zijn de karaktereigenschappen; die liggen vast. Deze worden onderzocht aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten. 2. een flexibel niveau waarbij gekeken wordt naar de manier waarop het individu heeft geleerd zich aan te passen aan omstandigheden. Dit is het niveau van motivatie. Welke levensdoelen heeft die bepaalde persoon? Onderzoek op dit niveau vindt plaats door het afnemen van interviews. En tot slot 3. een kernniveau. Dit is het meest persoonlijke niveau van het individu. Op dit niveau wordt onderzoek gedaan naar iemand zijn of haar identiteit. Op dit niveau wordt naast het individu ook gekeken naar de manier waarop het levensverhaal wordt verteld. Het individu, maar ook het verhaal, is in beweging. Dit is een nieuw aspect binnen het psychologisch onderzoek. De scripts die uit het derde niveau ontstaan, beschrijven niet alleen het levensverhaal van de betreffende persoon maar ook de culturele context van de betrokkene.”
Dan McAdams ontwikkelde een systematische methode om aan de hand van interviews de levensverhalen van mensen in kaart te brengen. Volgens McAdams is ons leven (onze identiteit) een verhaal. Het interview start met de vraag om het leven als een boek waar te nemen en in hoofdstukken in te delen. Onderwerpen als hoogte- en dieptepunten, waarden, spiritualiteit en toekomstverwachting komen aan de orde. Levensverhalen kunnen vervolgens systematisch worden geanalyseerd.
Op basis van jarenlange analyse van levensverhalen van Amerikanen vond Dan McAdams twee typerende kenmerken: verlossing (‘redemption’) en besmetting (‘contamination’). Bij het eerste type verhaal zijn mensen in staat om op basis van de vroeg verworven overtuiging van eigen talenten moeilijke omstandigheden ten goede te keren. Zij gebruiken hun talenten en levenswijsheid om zich in te zetten voor de samenleving. Mensen met deze levensverhalen ervaren in het algemeen meer psychologisch welbevinden. In het tweede type verhaal zijn mensen niet in staat om een moeilijke gebeurtenis (ontslag, echtscheiding, ernstige ziekte) te verwerken. De moeilijke gebeurtenis blijft het centrale negatieve thema in het verhaal. Dit type verhaal is geassocieerd met depressie. Een andere bevinding is dat mensen die levensverhalen vertellen waarin generativiteit (zorg hebben voor de ander en voor de continuïteit van het leven) een rol speelt, meer welbevinden ervaren.
Jullie doen ook onderzoek naar toekomstverhalen, de wat-als-verhalen. Met welk doel worden deze verhalen onderzocht?
Bohlmeijer/Sools: “Het doel van toekomstverhalen is het stimuleren van de verbeelding. Hoe kunnen mensen hun leven verbeteren en wat is daarbij nodig? In toekomstverhalen wordt de toekomst als ultiem domein gezien van (nog) onbekende mogelijkheden. Deze worden in de vorm van toekomstbrieven online verzameld. Binnen narratief onderzoek wordt (veel) aandacht besteed aan herinneringen en terugblikken, maar vormen verhalen over de toekomst een onderbelicht terrein. Toekomstverbeelding is een gids voor het handelen en denken in het nu. Onderzocht wordt ook wat de psychologische functie is van wat-als-verhalen en hoe deze verhalen gecreëerd kunnen worden. Wat vraagt dit van de verhalenvertellers en hun omgeving? Wat is nodig om deze toekomstverhalen te realiseren?
Door verbeelding/visualisatie kun je je eigen toekomst creëren. Opvallend aspect bij het creëren van toekomstverhalen is dat het individu een boodschap wil nalaten. Bepaald wordt wat de betrokken persoon waardevol vindt. Door de vraag ‘wat als’ kan het individu doelen stellen en bepalen wat de moeite waard is om voor te leven. Duidelijk wordt ook wat de betreffende persoon niet (meer) wil. Wat-als-verhalen sluiten mooi aan bij Oplossingsgericht Werken. De betrokkene weet waar hij naar toe gaat. Zo houdt hij het heft in eigen handen, is hij dé actor in zijn levensverhaal. Actorschap wordt in de narratieve psychologie gezien als een belangrijke voorwaarde voor een zinvol en gezond leven. Actorschap is ook het vermogen om richting te geven aan het eigen leven. Ons levensverhaal wordt van betekenis voorzien en wij nemen zelf de regie in handen.”
Narratieve psychologie legt opnieuw de focus op hoe mensen betekenis geven aan hun ervaringen en daarmee op de mogelijkheid dat gedrag ook spontaan en op basis van verbeelding ontstaat. Narratieve psychologie hanteert als uitgangspunt dat mannen en vrouwen een narratieve grondstructuur hebben: mensen interpreteren gebeurtenissen vanuit een verhaalstructuur en geven vorm aan hun identiteit en leefwereld via verhalen. Verhalen organiseren de menselijke ervaring. Verhalen verbinden ervaringen en gebeurtenissen tot een coherent geheel.
Heeft men het belang van levensverhalen kunnen aantonen?
“Verschillende effectstudies hebben aangetoond dat levensverhalen wel degelijk effect hebben op het welbevinden van mensen. Onderzoek heeft aangetoond dat het welbevinden toeneemt en het aantal psychische klachten (bij een milde depressie) afneemt.” Een recent overzichtsartikel vond twintig onderzoeken (waaronder 15 RCT’s) naar reminiscentie en Life Review waaruit bleek dat beide methoden een duidelijk positief effect hebben op depressieve klachten of depressies bij ouderen. De effectgrootte is vergelijkbaar met die van antidepressiva of bekende psychotherapievormen. Reminiscentie en Life Review kunnen in geprotocolleerde vorm worden uitgevoerd door (ervaren) verpleegkundigen. Het gaat daarbij overigens niet om behandeling van psychische stoornissen maar om vermindering van depressieve klachten en/of instandhouding van gezondheid.
Narratieve zorg vraagt om een andere aanpak binnen ons gezondheidszorgsysteem. Is dit mogelijk binnen onze huidige gezondheidszorgstructuur en betekent dit een andere rol voor de zorgprofessional?
Bohlmeijer/Sools: “De persoonsgerichte aanpak van narratieve zorg zou zeker een aanvulling kunnen zijn op de huidige structuur. De psychologie als wetenschap heeft zich de laatste jaren zo ontwikkeld dat mensen hun eigen waarden zijn gaan wantrouwen. Eén van de effecten van levensverhalen is dat het zelfvertrouwen van de verhalenverteller wordt versterkt. Die persoonlijke benadering is juist zo belangrijk in de huidige gedecontextualiseerde geestelijke gezondheidszorg. Zorgprofessionals moeten alert blijven. Classificatie mag niet leidend worden in de zorg. Zorg mag niet worden uitgesloten van onderzoek en financiering. De persoon achter het verhaal doet er nog zeker toe! Wij moeten waakzaam zijn en elkaar aanvullen. Een mooie recente ontwikkeling zijn de diverse samenwerkingsverbanden die zijn ontstaan met onder andere de Universiteit Groningen en de Universiteit Nijmegen, met als doelstelling het belang van narratieve zorg sterker te benadrukken. Zo wordt er ook in maart 2013 een groot landelijk congres georganiseerd waarbij wetenschappers en hulpverleners kennis kunnen uitwisselen over het belang van narratieve zorg en het belang van een persoonsgerichte aanpak binnen de zorg. Ik pleit voor een brede opvatting van geestelijke gezondheid, waarbij het investeren in positieve geestelijke gezondheid geen luxe is, maar een goede investering in de zelfredzaamheid van mensen. Wanneer de persoon centraal wordt gesteld in de geestelijke gezondheidszorg (de persoonsgerichte benadering), veranderen de focus en het perspectief van de zorg. Het primaire doel is niet langer het opheffen van lijden en specifieker het reduceren van klachten, maar eerder het vermogen om een zinvol leven te leiden.”
Volgens Bohlmeijer zijn drie hypothesen te formuleren. Een belangrijke hypothese is dat het articuleren van intenties en het ontwikkelen van commitments de zelfredzaamheid en veerkracht van mensen versterken. De focus komt te liggen op de (verbeelding van) mogelijkheden binnen de beperkingen. Een tweede hypothese kan vervolgens luiden dat een persoonsgerichte geestelijke gezondheidsbevordering bijdraagt aan de reductie van zorguitgaven. Een tegenkracht voor een gezondheidszorg en psychologie die te cosmetisch wordt. Wat zijn de kosten die worden besteed aan eindeloze pogingen een leven zonder pijn te leiden? Een persoonsgerichte benadering zal leiden tot een betere balans tussen maakbaarheid en aanvaarding in combinatie met zinvolle activiteit. Een derde hypothese tot slot voorspelt dat het investeren in de geestkracht van mensen een goede economische investering is. Mensen met meer mentale vaardigheden kunnen beter voldoen aan hogere eisen die de economie en arbeid aan ons vragen. Mensen die hun talenten willen ontwikkelen en inzetten op een wijze die in harmonie is met de (sociale) omgeving, dragen mogelijk meer bij aan de maatschappelijke ontwikkeling. Narratief onderzoek is er (ook) op gericht om counterverhalen te laten horen over mogelijke visies op het goede leven en de goede samenleving.
Met dank aan Prof. Dr. E.T. (Ernst) Bohlmeijer en Dr. A. (Anneke) Sools voor hun visie op micro- en macroniveau over het nut en de noodzaak van narratieve zorg.
www.levensverhalenlab.nl
