Het eenzijdig beëindigen van een behandelovereenkomst

Iedere hulpverlener krijgt ermee te maken: dilemma’s. Hoe handel je en wat mag je wel én niet als hulpverlener. Vaak wordt de NFG gebeld met vragen. In deze rubriek delen we de vragen met je, maar ook de antwoorden.

Elke hulpverlener zal dit herkennen: iets voelt niet goed aan de relatie met je cliënt. Je onderbuik vertelt dat het beter is om de relatie te beëindigen; maar ja, je hebt een getekende overeenkomst met je cliënt. En je wil ervan af, maar hoe dan? Wat zijn je rechten? Wat zijn je plichten? Er gaat geen maand voorbij of we krijgen wel minstens één hulpverlener met deze vraag. In dit artikel nemen we je helemaal mee in al je rechten en plichten.

De wet

In de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst vinden we in artikel 7:460 dat een hulpverlener behoudens gewichtige redenen de behandelovereenkomst niet kan beëindigen. De hulpverlener moet dus een goede reden hebben. Als we de memorie van toelichting lezen, dat is een parlementair stuk waarin iedere nieuwe wet wordt toegelicht, vinden we het volgende: wat gewichtige redenen zijn, zal van de omstandigheden afhangen. Als voorbeeld kan genoemd worden de omstandigheid dat een hulpverlener persoonlijke gevoelens heeft opgevat voor de cliënt en deze gemoedstoestand goede hulpverlening belemmert. Van een gewichtige reden zal bijvoorbeeld ook sprake zijn indien de patiënt naar een ver van de praktijk van de huisarts gelegen woning verhuist, waardoor de huisarts niet meer in staat zal zijn om in voorkomende gevallen tijdig de van hem gevraagde hulp te verlenen.

In de memorie van antwoord voegt de regering hier nog aan toe dat het zwaarwegende belang van de gezondheid van de patiënt niet toelaat dat de hulpverlener de overeenkomst zonder meer kan beëindigen. De gewichtige redenen kunnen volgens de regering zowel betrekking hebben op fysieke factoren als op factoren die te maken hebben met de inhoudelijke relatie tussen hulpverlener en patiënt. In dat verband wordt onder meer de verstoring van de vertrouwensband als gevolg van ernstige meningsverschillen over de behandeling genoemd.

De beperkte toelichting in de parlementaire stukken op artikel 7:460 doet er niet aan af dat de term gewichtige redenen duidt op ernstige zaken. Er moet heel wat aan de hand zijn voordat een hulpverlener zich op artikel 7:460 kan beroepen.

De beëindiging van een behandelingsovereenkomst kan geschieden op een van de onderstaande drie gronden:

1. een beëindiging van de overeenkomst na goed onderling overleg tussen cliënt en hulpverlener,
2. een beëindiging door de cliënt tegen advies van de hulpverlener (eenzijdige beëindiging van de overeenkomst door de cliënt),
3. een gedwongen ontslag (eenzijdige beëindiging van de overeenkomst door de hulpverlener).

Beëindiging in overleg tussen cliënt en hulpverlener

Dit is de minst problematische vorm van de beëindiging. Immers de cliënt en hulpverlener zijn het met elkaar eens dat behandeling geen zin heeft. Maar toch zullen ze afspraken moeten maken. Afspraken over bijvoorbeeld eventuele begeleiding en nazorg en of er informatie aan derden verstrekt moet worden. Let wel op dat je alles volgens de AVG dient te doen; dus als je afspreekt met je cliënt dat bijvoorbeeld informatie verstrekt mag worden aan een huisarts, zet het op papier en laat de cliënt daarvoor tekenen. Zonder formele schriftelijke toestemming mag je immers van de AVG helemaal niets!

Beëindiging door de cliënt tegen advies in

Als je cliënt ontevreden is over de behandeling, of er is bijvoorbeeld geen vertrouwensrelatie van de kant van cliënt, dan heeft die cliënt te allen tijde het recht om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. Er is echter wel een uitzondering hierop wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een opname in psychiatrisch ziekenhuis; daar gelden andere regels voor.

Maar stel, je bent het niet eens met het feit dat de cliënt de behandeling wil beëindigen. Dan nog heb je dat te respecteren en sterker nog, er vloeien voor jou verplichtingen uit voort. Je bent bijvoorbeeld verplicht om nazorg te blijven leveren. Ook kan er in sommige trajecten een begeleidingsverplichting blijven. De basis hiervan kun je vinden in artikel 6:248 BW. Hierin staat dat het hebben van een overeenkomst rechtsgevolgen heeft die uit redelijkheid en billijkheid voortvloeien. Dit betekent dat jij als hulpverlener, ook al is er sprake van beëindigen tegen jouw advies, de hulpverlening aan de cliënt niet mag staken zonder zorgvuldige afwikkeling van de lopende therapeutische relatie. Dit is bijvoorbeeld relevant wanneer de cliënt medicatie gebruikt die niet zonder schadelijke gevolgen kan worden gestaakt. Nu zal dat bij hulpverleners van de NFG niet vaak voorkomen, maar soms werken onze hulpverleners samen met een psychiater. Het feit dat jij als behandelaar het beëindigen van de relatie wellicht sterk ontraadt, vormt voor de wet geen geldig argument om deze begeleiding of nazorg en zo nodig een eventuele verwijzing achterwege te laten. In de jurisprudentie vinden we hier de nodige rechtszaken van. In alle gevallen dat de rechter oordeelde dat er sprake was van geen redelijkheid en/of billijkheid van de kant van de hulpverlener leidde dat tot een veroordeling van de hulpverlener.

Redelijkheid en billijkheid, wat is dat? Dat is bewust een ruim begrip. De wetgever kan dit niet in beton en ijzer gieten vanwege de complexiteit die hulpverlening nu eenmaal met zich meebrengt. Uiteindelijk zal de rechter in elk geval afzonderlijk oordelen of er sprake is van redelijkheid en billijkheid of het ontbreken ervan. Dat laat je als hulpverlener dan toch wel behoorlijk in het donker zitten en jij zult dus de afweging moeten maken wat redelijk en billijk is, wetende dat je wellicht door een rechter teruggefloten kan worden.

Maar er is een handvat. Begeleiding en nazorg eisen tot op grote hoogte de medewerking en bereidwilligheid van je cliënt. Stelt je cliënt zich weinig meewerkend op, of is hij halsstarrig (goed documenteren), dan zal de rechter je niet aan de redelijkheids- en billijkheidsverplichtingen houden. Dan staat de rechter toe dat je de hulpverlening beperkt of zelfs helemaal beëindigt.

Sommige hulpverleners denken dit op te lossen door aan hun cliënt te vragen een verklaring te tekenen waarin de cliënt verklaart dat hij tegen jouw uitdrukkelijk advies in de behandelovereenkomst heeft beëindigd. Je moet goed beseffen dat dit op basis van vrijwilligheid gebeurt. Weigert je cliënt, dan wordt de zaak er niet anders van; de beëindiging van de overeenkomst blijft staan. Je cliënt dwingen om die verklaring te tekenen is al helemaal uit den boze. Ook het onder druk zetten van cliënt is niet verstandig. Het is beter voor jou om het niet op een ondertekende verklaring aan te sturen, maar het is nog beter om een zorgvuldig verslag in je dossier met datum en tijdstip van de beëindiging en de door de cliënt opgegeven redenen vast te leggen in een rapportage.

Beëindiging van de behandeling tegen de wil van je cliënt

Dit is de meest gestelde vraag in deze categorie: mag ik de behandeling beëindigen uit eigen overweging? Voordat je een behandeling start bij een cliënt, moet je een behandelovereenkomst hebben. Zo staat het geregeld in artikel 446 van de WGBO.

Het beëindigen van een behandeling is niet altijd even definitief als het klinkt. Bijvoorbeeld een huisarts heeft een slapende overeenkomst met zijn patiënten, die geactiveerd wordt wanneer een van zijn patiënten langskomt.

Er zijn omstandigheden denkbaar waarom jij het initiatief neemt om de overeenkomst te beëindigen ook al is er sprake van een lopend hulpverleningsproces. Te denken valt bijvoorbeeld aan de volgende situaties:

• Je cliënt weigert de rekening(en) te betalen. (En je hebt hem/haar aangemaand.)
• Er bestaat tussen jou en je cliënt een aanhoudend verschil van mening over de inhoud van de te volgen therapie.
• Je cliënt negeert voortdurend de adviezen waardoor de behandeling geen enkel of weinig resultaat heeft. (Art 7:452 schrijft dat een cliënt zijn medewerking aan therapie moet verlenen wat redelijkerwijs van hem/haar verlangd mag worden.)
• Je cliënt vraagt aan jou zaken die tegen je geweten of de wet ingaan.
• Er is sprake van niet-acceptabel gedrag richting jou als hulpverlener, bijvoorbeeld agressie.
• De hulpverlener kan de nodige onafhankelijkheid en distantie richting de cliënt niet in acht nemen.

Als je goed nadenkt over deze opsomming, voel je al onmiddellijk een spanningsveld bij punt twee tot en met zes. Aan de ene kant moet jij het recht hebben om in ernstige situaties de overeenkomst te kunnen beëindigen, maar aan de andere kant horen deze omstandigheden ook wel bij de positie van de cliënt, mede omdat hij of zij in een afhankelijke positie zit en voldoende bescherming dient te krijgen. De situatie zal van dien aard moeten zijn dat van jou in alle redelijkheid en billijkheid gevraagd kan worden om de relatie voort te zetten. Er zal dus sprake moeten zijn van een situatie waarbij de vertrouwensband tussen jou en je cliënt is vervallen en waarbij elk perspectief op een herstel is verdwenen. Hierdoor is voor jou het mogelijk doel van de behandelovereenkomst, adequate hulpverlening geven die afgestemd is op de cliënt, niet te bereiken.

Soms komt het voor dat het gedrag van familieleden een verdere behandeling in de weg staat. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de partner zich verregaand bemoeit met de hulpverlening van jouw cliënt, en zelfs in die mate dat het voor jou onmogelijk wordt om een vertrouwensband op te bouwen met de cliënt. Mag je dan een behandeling beëindigen? Voorzichtig: ja. In een uitspraak van de rechtbank Arnhem in 1996 was er sprake van een psychogeriatrisch verpleeghuis dat een behandeling van een demente patiënte op grond van ernstige problemen en meningsverschillen met haar familie had beëindigd. Na zorgvuldige bestudering van het dossier sprak de rechter uit dat er sprake zou kunnen zijn van ‘gewichtige redenen’ in relatie tot familie/gezinsleden. Ook hier is dus artikel 7:460 van toepassing. Dit komt in ons vakgebied nogal eens voor. Denk maar eens aan vechtscheidingen die tijdens de therapie escaleren!

Voordat je de behandelovereenkomst kunt beëindigen, zul je een aantal stappen moeten nemen:

1. De ernst van de situatie. Zoals gezegd vormt een enkele weigering om te betalen, een kortdurende weigering van behandeling of een eenmalige onheuse uitlating van de cliënt geen reden voor beëindiging van de overeenkomst. De ernst en/of frequentie van de gedragingen van de cliënt zullen de beëindiging van de overeenkomst moeten kunnen rechtvaardigen. In je rapportage zal dus meerdere malen vermeld moeten staan dat cliënt geweigerd heeft of niet betaald heeft, etc.
2. Waarschuwing en motivatie. Voordat je de overeenkomst beëindigt, zal je bij je cliënt herhaaldelijk moeten aandringen op het veranderen van het gedrag. Je zult je cliënt moeten waarschuwen dat jij als therapeut de beëindiging van de overeenkomst overweegt. De cliënt zal geïnformeerd moeten worden over de redenen. Duidelijk zal moeten zijn dat het geen onzuivere motieven mogen zijn.
3. De noodzaak van de behandeling/noodsituatie. Tijdens het verschil van mening tussen jou en je cliënt zal jij tot het laatst bereid moeten zijn om je cliënt hulp te blijven bieden en hulp te waarborgen in noodsituaties. Dit geldt ook voor de periode tussen het besluit van jou om de behandeling te beëindigen en het moment waarop de cliënt een andere behandelaar heeft gevonden. Dit is de zogenoemde nazorg. Immers het niet voortzetten van de behandeling mag niet leiden tot directe schade voor de geestelijke gezondheid van je cliënt.
4. Continuïteit zorg waarborgen. Ondanks je eventuele besluit om de overeenkomst te beëindigen zal je als therapeut zorg moeten dragen voor de continuïteit van de hulpverlening, zowel door het geven van de onder drie bedoelde hulp als door het onderhouden van contacten en het uitwisselen van gegevens met derden zoals huisarts of psychiater.
5. Overdracht aan een andere hulpverlener. Jij zal je naar vermogen moeten inspannen om de zorg over te dragen aan een andere hulpverlener. Maar er is een aandachtspunt: je cliënt moet ermee akkoord gaan. Het gaat hier tenslotte om privé-informatie en dat zal volgens AVG met goedkeuring van je cliënt te plaatsvinden.

Is een beëindiging op staande voet mogelijk?

Ja, indien er sprake is van dringende, gewichtige gronden. Te denken valt bijvoorbeeld aan een cliënt die agressief wordt tijdens een sessie en je dreigt geweld aan te doen, of je bedreigt met de dood. Hierbij moet je dus vooral denken aan zaken die onder het strafrecht vallen.

Tot slot

Artikel 7:460 bevat een strenge norm die toch iedere keer door de hulpverlener in eerste instantie beantwoord moet worden. De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelovereenkomst niet opzeggen. Het uitgangspunt van de wet is dus nee, tenzij. Het gebruik van het begrip gewichtige redenen geeft echter wel aan dat er wel degelijk een mogelijkheid voor je is, zij het zeer beperkt. De bewijslast rust op jouw schouders. Jij zult zeer goed moeten motiveren en verslag moeten leggen waarom jij tot die beslissing bent gekomen. De verslaglegging dient in de tijd plaats te vinden, dus niet één keer, maar gedurende meerdere keren in het behandeltraject. Hoeveel keren, dat kunnen wij niet zeggen; dat is per geval uniek. Alleen een rechter mag hier een oordeel over vellen.

Je ziet dat het best een uitgebreide en complexe materie is. In een volgend artikel gaan we verder over een ander veelvoorkomend euvel: het niet hebben van een behandelovereenkomst. Het komt nog altijd voor dat er NFG-leden zijn, die zonder overeenkomst werken.

Let erop dat in januari van dit jaar de WGBO gewijzigd is. De positie van de cliënt is verder versterkt. Enkele voorbeelden: de bewaartermijn van dossiers is verlengd naar 15-20 jaar. Hulpverleners zijn verplicht om uitgebreider en zorgvuldiger voor te lichten, ook over bijvoorbeeld het behandelen of niet behandelen of eventueel het behandelen door een andere hulpverlener. Dit helpt de cliënt om samen met jou tot een goede beslissing te komen over de behandeling. Het moet duidelijker worden wanneer nabestaanden het medisch dossier van een overledene mogen inzien.

Wanneer mag je een behandelovereenkomst beëindigen

Een behandelovereenkomst opzeggen mag alleen om gewichtige redenen, zorgvuldig en met een goede overdracht. Meer praktijkvragen lees je bij Curova, en de wettekst zelf vind je bij wetten.overheid.nl.