Het lichaam op papier: tekentherapie als ingang bij eetstoornissen

Tekentherapie bij eetstoornissen krijgt in de praktijk steeds meer aandacht.

Een vrouw van drieëntwintig, twee jaar in behandeling voor anorexia nervosa, krijgt de opdracht zichzelf te tekenen.

Geen fotomodel, geen ideaalbeeld, gewoon zichzelf, zoals ze zich voelt.

Wat er op het papier verschijnt, wijkt op een paar hardnekkige plekken stelselmatig af van wat haar lichaam feitelijk is: een hals die te lang is of helemaal ontbreekt, een mond die veel nadruk krijgt, dijen die buitenproportioneel breed zijn getekend, voeten die loshangen van het lichaam of gewoon wegvallen.

Ze heeft dit beeld niet bedacht om iets te “bewijzen”.

Het is, voor zover de tekening dat kan laten zien, gewoon hoe ze zichzelf ervaart.

Dit patroon is geen anekdote.

, 2010, The Arts in Psychotherapy).

De vrouwen met een eetstoornis tekenden zichzelf systematisch met afwijkende hals, benadrukte mond, opvallend brede dijen en losgemaakte of ontbrekende voeten; vrouwen met anorexia lieten daarbij vaker de borsten weg en gebruikten vagere, minder vaste lijnen dan de andere groepen.

Zulke tekeningen zijn geen diagnose op zichzelf, maar ze laten iets zien dat vragenlijsten over lichaamsbeeld vaak niet vangen: hoe iemand zich letterlijk vormgeeft wanneer er geen woorden voor nodig zijn.

Dat is precies het aanknopingspunt waarop tekentherapie, als vorm van beeldende (vak)therapie, bij eetproblemen en eetstoornissen inzet.

Niet als vervanging van medische en voedingskundige behandeling, die blijft bij ernstige ondervoeding of purgeergedrag altijd op de voorgrond staan, maar als aanvullende route naar iets dat met eten eigenlijk weinig te maken heeft: een verstoorde relatie met het eigen lichaam, en een moeite om te voelen en te benoemen wat er vanbinnen speelt.

Twee theoretische lijnen verklaren waarom beeldende therapie bij eetstoornissen klinisch zoveel aandacht krijgt.

De eerste is het begrip lichaamsbeeldverstoring: het perceptuele en affectieve onderdeel van anorexia en boulimia waarbij iemand zijn of haar lichaam systematisch anders, meestal groter, minder acceptabel, waarneemt dan het objectief is.

Dit is geen simpele kwestie van “een verkeerd zelfbeeld hebben”; het gaat om een diepgewortelde perceptuele vertekening die zich nauwelijks laat corrigeren met feiten of geruststelling, en die maakt dat gewoon pratóver het lichaam vaak weinig oplevert.

nl/eetstoornis).

De tweede lijn is alexithymie: een moeite met het herkennen, benoemen en onderscheiden van eigen emoties, en met het uit elkaar houden van gevoelens en lichamelijke sensaties.

Een kritisch literatuuroverzicht van Nowakowski, McFarlane en Cassin, gepubliceerd in het Journal of Eating Disorders (2013), bracht in kaart dat mensen met eetstoornissen significant hogere alexithymie-niveaus vertonen dan controlegroepen, dat dit verband blijft bestaan ook wanneer voor depressie wordt gecorrigeerd, en dat anorexia nervosa doorgaans hogere scores laat zien dan boulimia nervosa.

Diezelfde review laat ook iets hoopvols zien: alexithymie-scores dalen vaak significant na succesvolle psychologische behandeling, wat suggereert dat het geen vast kenmerk is maar iets dat meebeweegt met herstel.

Voor de praktijk is de combinatie van deze twee bevindingen richtinggevend.

Als iemand zijn lichaam vertekend waarneemt én moeite heeft om de gevoelens die daarmee samenhangen te benoemen, dan schiet een aanpak die volledig op verbale reflectie leunt al snel tekort, niet omdat de cliënt niet wil praten, maar omdat er soms simpelweg geen woorden beschikbaar zijn voor wat er speelt.

De Italiaanse kunsttherapeut en onderzoeker Paola Luzzatto beschreef dit dilemma bij anorexia treffend als een “dubbele valstrik”: de patiënt heeft tegelijk een sterke behoefte aan expressie en een even sterke angst voor controleverlies, waardoor zowel volledige vrijheid (die als bedreigend chaotisch aanvoelt) als volledige sturing (die als betuttelend aanvoelt) averechts kan werken (Luzzatto, 1994, The Arts in Psychotherapy).

Goede tekentherapie bij eetstoornissen balanceert daarom voortdurend tussen structuur bieden en ruimte laten, precies de balans die de perfectionistische, controlegerichte cognitieve stijl die vaak met anorexia samenhangt, langzaam kan verzachten.

Een systematische review naar tekentherapie bij eetstoornissen concludeert dat het bewijs nog beperkt is, maar dat er wel positieve effecten worden gezien op welzijn en behandeltrouw.

Eetstoornissen worden vaak in stand gehouden door een sterk cognitief controlesysteem: strikte regels over voeding, gewicht en lichaam, en een geoefend vermogen om die regels verbaal te verdedigen, te rationaliseren of te verhullen.

Een gesprek over “hoe het met het eten gaat” activeert bij veel cliënten precies dat verdedigingsmechanisme, ze weten wat een behandelaar wil horen, en de taal die daarvoor nodig is, ligt vaak al klaar, los van wat er daadwerkelijk gevoeld wordt.

Beeldend werken omzeilt een deel van die geoefende verbale controle, simpelweg omdat tekenen niet dezelfde argumentatieve, rationaliserende vaardigheden aanspreekt als een verbale uitwisseling.

Dat betekent niet dat een tekening “de waarheid” onthult die het gesprek verhult, dat zou een te romantische lezing zijn van wat beeldend materiaal kan.

Wel geeft het proces van tekenen zelf vaak bruikbare informatie: welke lijnen worden hard doorgezet en welke aarzelend, wat wordt weggegumd of overschilderd, welk lichaamsdeel simpelweg niet wordt getekend.

Die non-verbale informatie functioneert als aanvulling op, niet als vervanging van, het klinische gesprek, het geeft de therapeut en de cliënt samen iets concreets om vervolgens wél over te praten, vaak met minder weerstand dan wanneer het onderwerp direct verbaal wordt geopend.

Er zit ook een element van symbolische afstand in.

Een lichaamsomtrek invullen met kleur, een zelfportret tekenen, of een collage maken van “hoe ik mezelf zie” versus “hoe ik zou willen zijn” geeft de cliënt een tussenstation tussen de rauwe ervaring en het rechtstreekse gesprek erover.

Dat maakt het draaglijker om dicht bij een thema te komen dat anders volledig wordt vermeden, het lichaam zelf, in een populatie waarvoor het eigen lichaam vaak de bron van voortdurende, uitputtende zelfkritiek is.

Voor cliënten met alexithyme kenmerken kan het beeldend materiaal bovendien fungeren als een soort woordenboek in wording: een eerste, nog onbenoemde vorm die vervolgens, met hulp van de therapeut, geleidelijk van taal wordt voorzien.

Belangrijk is wel dat deze route niet voor iedereen op elk moment geschikt is.

nl/eetstoornis).

Beeldende therapie komt doorgaans pas goed tot zijn recht wanneer er voldoende fysieke en psychische stabiliteit is om de emotionele lading die het oproept, ook daadwerkelijk te kunnen verdragen.

Lijnen die verder komen dan het gesprek maken tekentherapie bij eetstoornissen voor sommige cliënten toegankelijker dan pure gesprekstherapie.

In de praktijk is tekentherapie bij eetstoornissen geen vaste receptuur, maar een repertoire dat een therapeut afstemt op de fase van herstel, de leeftijd en de specifieke problematiek, anorexia, boulimia, eetbuistoornis of bredere eetproblematiek zonder volledige diagnose.

Een veelgebruikte kernoefening is het zelfportret of de zelffiguurtekening: de cliënt tekent zichzelf, zonder verdere sturing, waarna niet het esthetische resultaat maar het proces centraal staat, welke lichaamsdelen moeilijk te tekenen waren, wat werd overgeslagen, waar de lijn onzeker werd.

Zoals het onderzoek van Guez en collega’s liet zien, brengt juist dit soort vrije zelffiguurtekeningen systematische patronen aan het licht die met een vragenlijst niet zo direct zichtbaar worden.

Een tweede, sterk verwante werkvorm is het invullen van een levensgrote lichaamsomtrek: de cliënt gaat liggen op een groot vel papier, de omtrek wordt getekend, en vervolgens wordt die omtrek van binnenuit ingevuld, met kleuren voor gevoelens, met woorden op plekken waar spanning zit, of met een tweede, ernaast getekende omtrek van “hoe ik mezelf voel” versus de werkelijke, opgemeten omtrek.

Dit soort oefening confronteert het innerlijke lichaamsbeeld direct met een feitelijke buitengrens, op een manier die minder direct confronterend is dan een spiegel maar wel dezelfde discrepantie zichtbaar maakt.

Bij groepsbehandeling, zoals bij gespecialiseerde eetstoorniscentra gebruikelijk is, wordt beeldend werk soms gecombineerd met andere non-verbale vaktherapievormen, met name danstherapie.

Een quasi-gerandomiseerde pilotstudie van Savidaki, Demirtoka en Rodríguez-Jiménez (2020, Journal of Eating Disorders) onder veertien patiënten met een eetstoornis onderzocht twaalf sessies dansbewegingstherapie gedurende veertien weken en vond, gemeten met de Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire, significante verbeteringen met grote effectgroottes in tevredenheid met lichaamsdelen (effectgrootte 0,95–1,10) en een significante daling van uiterlijk-georiënteerdheid (effectgrootte 1,30), al bleef een meetbare verbetering in alexithymie, gemeten met de TAS-20, in die kleine steekproef uit.

Dat laatste is een nuttige herinnering dat lichaamsbeeld en emotieherkenning weliswaar samenhangen, maar niet automatisch in hetzelfde tempo of via dezelfde interventie verbeteren.

Naast deze meer gestructureerde oefeningen blijft ook vrij, ongestuurd tekenen een vaste plek houden, juist vanwege de “dubbele valstrik” die Luzzatto beschreef: door de cliënt regelmatig de keuze te laten tussen een opdracht en volledige vrijheid, leert de therapie impliciet ook iets over autonomie en controle, een thema dat bij eetstoornissen zelden ver weg is.

Hier is nuance op zijn plaats, want de klinische overtuigingskracht van deze werkvormen is groter dan het onderzoeksbewijs op dit moment kan onderbouwen.

Het meest recente systematische overzicht van gecontroleerde studies naar kunstzinnige therapie bij eetstoornissen, van Trably, Gorwood en Di Lodovico, gepubliceerd in 2024 in het Journal of Psychopathology, doorzocht de literatuur breed maar kon uiteindelijk slechts zes gecontroleerde studies includeren, met in totaal 180 patiënten, verspreid over uiteenlopende interventies: dansbewegingstherapie, muziektherapie, schrijftherapie en beeldende (visuele) kunsttherapie.

De bevindingen waren richtinggevend maar bescheiden: muziektherapie liet effect zien op postprandiale angst (de spanning direct na een maaltijd), dansbewegingstherapie op lichaamsontevredenheid, en beeldende kunsttherapie specifiek toonde volgens de auteurs perspectief voor eetstoornissymptomen en depressieve klachten, maar de bewijsbasis bleef, in hun eigen woorden, beperkt.

De methodologische kanttekeningen die de auteurs zelf plaatsen wegen zwaar.

De onderzoekspopulaties waren sterk heterogeen, de gebruikte uitkomstmaten liepen sterk uiteen tussen studies, en de algehele onderzoekskwaliteit was matig, met als gevolg dat een kwantitatieve synthese (het samenvoegen van resultaten tot één harde uitspraak over effectgrootte) niet mogelijk was.

De auteurs concluderen expliciet dat gestandaardiseerde protocollen, vergelijkbare meetinstrumenten en methodologisch sterkere gerandomiseerde trials nodig zijn voordat robuustere uitspraken over de klinische waarde van kunstzinnige therapie bij eetstoornissen te doen zijn.

Dat sluit aan bij het beeld dat ook uit kleinere, specifieke studies naar voren komt, zoals het al genoemde onderzoek van Savidaki en collega’s: veelbelovende signalen op deelaspecten zoals lichaamstevredenheid, in kleine steekproeven zonder placebocontrole, met wisselend succes op andere uitkomstmaten zoals alexithymie.

Kortom: tekentherapie en verwante beeldende interventies bij eetstoornissen zijn klinisch plausibel, sluiten goed aan bij wat er bekend is over lichaamsbeeldverstoring en alexithymie, en laten in kleinschalig onderzoek gunstige signalen zien op specifieke deelaspecten, vooral lichaamsbeeld en acute spanning rond eten.

Maar het overtuigende, grootschalige bewijs dat vergelijkbaar is met wat er bijvoorbeeld bestaat voor cognitieve gedragstherapie of familie-gebaseerde therapie bij eetstoornissen, ontbreekt vooralsnog.

De Gezondheidsraad wees in haar advies over preventie en vroege behandeling van eetstoornissen (2022) bovendien op een breder knelpunt: actuele Nederlandse cijfers over het vóórkomen van eetstoornissen zijn schaars, en de raad pleit voor een landelijke, uniforme aanpak met gevalideerde screening en snelle toegang tot passende behandeling, bij voorkeur met familie-gebaseerde therapie als eerste stap, aangevuld met ander gespecialiseerd aanbod waar nodig.

Voor wie in Nederland op zoek is naar behandeling waarin beeldende therapie een rol speelt, is het veld relatief goed georganiseerd.

Vakbekwame beeldend therapeuten zijn doorgaans aangesloten bij de Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), onderdeel van de Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB, ook bekend als Vaktherapie Nederland), die kwaliteitsregistratie bewaakt en gespecialiseerde nascholing over eetstoornissen aanbiedt aan haar leden.

Gespecialiseerde behandelcentra voor eetstoornissen, zoals Human Concern en Altrecht Eetstoornissen Rintveld, een TOPGGz-erkend centrum, nemen vaktherapie, waaronder beeldende therapie, doorgaans op als onderdeel van een multidisciplinair behandelprogramma naast diëtetiek, systeemtherapie en psychiatrische zorg.

De Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) fungeert als kennisplatform waar professionals, waaronder beeldend therapeuten werkzaam bij gespecialiseerde jeugd- en volwassenenklinieken, kennis en behandelervaring delen.

Voor cliënten en naasten die eerst willen oriënteren biedt de patiëntenorganisatie WEET voorlichting en een overzicht van hulpmogelijkheden.

Een verwijzing loopt doorgaans via de huisarts, en vaktherapie maakt, net als bij andere vormen van gespecialiseerde ggz, meestal deel uit van een breder vergoed behandeltraject, mits die is opgenomen in het behandelplan van een erkende zorgaanbieder.

Beeldende therapie is dus geen op zichzelf staande oplossing voor een eetstoornis, en zeker geen vervanging voor medische stabilisatie waar die nodig is. Wel biedt het, precies op de plekken waar woorden tekortschieten, een lichaam dat zich niet laat overtuigen door feiten, gevoelens die zich niet laten benoemen, een aanvullende weg die inmiddels stevig verankerd is in de klinische praktijk, ook al wacht de wetenschap nog op het overtuigende, grootschalige bewijs dat deze praktijk definitief zou onderbouwen.

Bronnen

• Guez, J., Lev-Wiesel, R., Valetsky, S., Sztul, D. K., & Pener, B. S. (2010). Self-figure drawings in women with anorexia, bulimia, overweight, and normal weight: A possible tool for assessment. The Arts in Psychotherapy, 37(5), 400–406.
• Nowakowski, M. E., McFarlane, T., & Cassin, S. (2013). Alexithymia and eating disorders: a critical review of the literature. Journal of Eating Disorders, 1, 21.
• Luzzatto, P. (1994). Anorexia nervosa and art therapy: The “double trap” of the anorexic patient. The Arts in Psychotherapy, 21(2), 139–143.
• Trably, F., Gorwood, P., & Di Lodovico, L. (2024). Art therapy in eating disorders: a systematic review of controlled trials. Journal of Psychopathology, 30(3).
• Savidaki, M., Demirtoka, S., & Rodríguez-Jiménez, R.-M. (2020). Re-inhabiting one’s body: A pilot study on the effects of dance movement therapy on body image and alexithymia in eating disorders. Journal of Eating Disorders, 8, 22.
• Gezondheidsraad (2022). Advies: Preventie en vroege behandeling van eetstoornissen. Den Haag: Gezondheidsraad.
• Vaktherapie Nederland / Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB), vaktherapie bij eetstoornissen, aanpak en doelgroep. vaktherapie.nl/eetstoornis.
• Nederlandse Vereniging Beeldende Therapie (NVBT), beroepsvereniging voor beeldend therapeuten, met nascholing over eetstoornissen. nvbt.vaktherapie.nl.
• Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE), kennisplatform voor professionals in de eetstoornissenzorg. naeweb.nl.
• Human Concern, gespecialiseerd centrum voor behandeling van eetstoornissen. humanconcern.nl.
• Altrecht Eetstoornissen Rintveld (TOPGGz), gespecialiseerd behandelcentrum voor eetstoornissen. altrecht.nl.
• WEET, patiëntenorganisatie en voorlichtingsplatform voor mensen met eetstoornissen en naasten. eetstoornissen.nl.

Meer lezen over deze behandelvorm? Bekijk de thema-pagina tekentherapie voor een breder overzicht.

Tekentherapie bij eetstoornissen is geen vervanging voor reguliere behandeling, maar wel een waardevolle aanvulling.