Door Marrie van der Feen
Zoveel mensen, zoveel wensen, als het om behandeling van de gevolgen van vroegkinderlijke traumatisering gaat. Deze mensen hebben met elkaar gemeen, dat ze al op jonge leeftijd traumatische ervaringen hebben meegemaakt, zoals (seksueel) misbruik en geweld, oorlog, ziekten, natuurgeweld, verlating door ouders etc. Wetend, dat deze gevolgen een scala van klachten kunnen vormen, van verschillende intensiteiten en contexten (traumasporen) en dat ieder mens uniek is, staat de hulpverlener voor de taak om een gekwetst lijdend mens te helpen. In Spreken is zilver, zwijgen is fout heb ik op basis van eigen dossieronderzoek diverse behandelwegen beschreven, waarover consensus is.
Traumasporen
Van der Kolk (2014) schrijft: “Niemand kan oorlog, mishandeling, verkrachting, misbruik of welke andere gruwelijke gebeurtenis ‘behandelen’. Wat is gebeurd, kan niet ongedaan gemaakt worden. Maar wat wel kan worden aangepakt door mensen, zijn de sporen van trauma in het lichaam, de geest en de ziel: het beklemmende gevoel in je borst dat je misschien bangheid of depressie noemt, de angst om controle te verliezen, het altijd waken voor gevaar of afwijzing, de zelfverachting, de nachtmerries en flashbacks, de mist in je hoofd, die verhindert dat je je op een taak kunt blijven concentreren of helemaal kunt opgaan in wat je doet, het onvermogen om je hart volledig open te stellen voor een ander mens.”
Nel Draijer (1993) wijst erop, dat het ontstaan van een trauma een complex gebeuren is evenals het symptomenbeeld: “Schokkende gebeurtenissen leiden op zichzelf niet tot trauma, waar ‘behandeling’ voor nodig is. Het effect van traumatische gebeurtenissen is afhankelijk van de persoonlijkheid van het slachtoffer, de context waarin deze vertoeft, het vermogen en de mogelijkheid zich te uiten en de steun die gegeven wordt. Traumatisering vindt plaats in een omgeving die onveilig is, of niet voldoende veiligheid biedt om de gebeurtenis te verwerken.”
Onderzoek van incestslachtoffers (in therapie) door Francine Albach (Albach, 1993) laat zien, dat 63% van hen lijdt aan posttraumatische stressklachten, PTSS (herbelevingen, vermijding, negatieve gedachten en gevoelens, geheugenstoornissen, overprikkelbaarheidsklachten).
Onderzoek naar het voorkomen van traumasporen in mijn praktijk voor psychologische hulpverlening
In de afgelopen 30 jaar heb ik psychologische hulp geboden aan seksueel misbruikte cliënten en aan cliënten met diverse problemen, die niet gerelateerd zijn aan seksueel misbruik. Het bleek dat veel cliënten al eerder elders hulp hadden gezocht, maar niet voldoende geholpen konden worden. Ik heb een zoektocht naar passende en werkende hulpmethoden en een onderzoek gedaan op mijn eigen cliëntendossier om meer inzicht te krijgen in de gevolgen van trauma.
De traumasporen of klachten van seksueel misbruikte cliënten heb ik vergeleken met de traumasporen of klachten van cliënten, die geen ervaringen hadden met seksueel misbruik. Hun klachten heb ik samengevat als: psychosomatische, psychosociale, fysieke, psychische en psychiatrische klachten.
In de tabel hieronder heb ik de klachten van 155 cliënten (niet seksueel misbruikt) vergeleken met 363 cliënten, die zeiden dat ze ervaringen hadden met seksueel geweld. Ik heb onderzocht of er significante verschillen zijn tussen seksueel misbruikte cliënten en cliënten, die geen seksueel misbruik rapporteren.
Het blijkt dat beide groepen cliënten relatief veel psychische, psychosomatische, psychiatrische en psychosociale klachten rapporteren, waarbij de seksueel misbruikte cliënten significant hoger scoren op het totaal aantal klachten/traumasporen.
Ik had me geen illusie gemaakt, dat ik deze mensen ‘beter’ zou kunnen maken. Sommigen waren zo vastgelopen in hun leven, dat ze hulp bleven zoeken. Met hen ben ik een stuk opgelopen, soms zelfs jarenlang, al of niet gesteund door hun arts, psychiater of andere hulpverlener(s). Mijn belangrijkste bevindingen heb ik in mijn boek Spreken is zilver, zwijgen is fout beschreven.
Alle cliënten vulden vragenlijsten in, waaronder: de SCL-90, een uitgebreide Petra-vragenlijst waarin onder andere naar het voorkomen van seksueel misbruik wordt geïnformeerd en een schema-vragenlijst. Hieronder vind je een overzicht van de klachten, die de verschillende groepen noemden: groep 1 bestaat uit vrouwelijke cliënten zonder ervaringen met seksueel misbruik, groepen 2, 3, 4 en 5 bestaan uit seksueel misbruikte cliënten (v). Groep 4 is het totaal van groep 2 en 3.
Gemiddeld aantal klachten per groep
| groep 1 (n=155) | groep 2 (n=172) | groep 3 (n=143) | groep 4 (n=315) | groep 5 (n=48) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Psychosomatische klachten | 3,3 | 4,3 | 4,4 | 4,4 | 4,3 |
| Fysieke klachten | 2 | 2,3 | 2,3 | 2,4 | 2,4 |
| Psychische klachten | 7 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 11,2 |
| Psychiatrische klachten | 1,4 | 1,8 | 1,8 | 1,8 | 2 |
| Psychosociale klachten | 1,6 | 1,9 | 2,2 | 2 | 1,9 |
| Totaal | 15,3 | 19,7 | 19,9 | 20 | 21,8 |
Resultaten: De groep cliënten met ervaringen met seksueel misbruik heeft significant meer klachten of traumasporen dan de groep cliënten, die niet seksueel misbruikt is. De misbruikgroep heeft significant meer psychosomatische, psychische, psychosociale en psychiatrische klachten dan de niet-seksueel misbruikte groep.
Overlevingsstrategieën
In de Petra-vragenlijst heb ik expliciet naar ‘overlevingsstrategieën’ gevraagd, zoals: schakelen cliënten wel eens hun gevoel uit (‘op slot’, ‘knopje om’) of hebben ze op andere wijze een overlevingsstrategie ingezet zoals excessief werken.
| Overlevingsstrategie | groep 1 | groep 2 | groep 3 | groep 4 | groep 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Op slot | 9% | 28% | 32% | 30% | 33% |
| Arm om zich heen | 44% | 51% | 58% | 54% | 60% |
| Knopje om | 16% | 44% | 46% | 45% | 48% |
| Excessief werken | 8% | 27% | 31% | 29% | 19% |
| Anders | 42% | 60% | 55% | 58% | 63% |
De groep seksueel misbruikte cliënten geven aan significant vaker hun gevoel uit te schakelen (‘op slot’, ‘knopje om’) vergeleken met de groep niet-seksueel misbruikte cliënten. Ook werken ze vaker excessief, wat als een overlevingsstrategie kan worden opgevat. Opvallend is, dat de groep seksueel misbruikte cliënten op de SCL-90 significant lager scoort op diverse dimensies vergeleken met de groep niet-seksueel misbruikte cliënten. Dit was eigenlijk niet te verwachten, omdat we reeds hebben geconstateerd, dat de groep seksueel misbruikte cliënten significant meer klachten/traumasporen heeft. Volgens de handleiding van de SCL-90 zullen mensen, die lijden aan een gevoelsbeperking relatief lager scoren op de SCL-90. Conclusie is, dat de groep seksueel misbruikte cliënten in het algemeen lijdt aan een gevoelsbeperking ofwel: alexithymia. De hulpverlening moet hier dus rekening mee houden!
Interessant vind ik, dat alle groepen aangeven relatief veel behoefte te hebben aan een arm op zich heen! In mijn klinisch werk heb ik dit dikwijls gemerkt en vond het soms lastig hiermee om te gaan vooral vanwege het gevaar een (valse) aanklacht te krijgen. Gelukkig is er momenteel een tendens in de (psychologische en psychiatrische) hulpverlening om weer oog te hebben voor gewone behoeften aan warmte en menselijk contact, dat authentiek is, opbouwend, vertroostend en toelaatbaar (Dirk de Wachter, Vertroostingen, 2022).
In de regel is er bij incestslachtoffers sprake van vroegkinderlijke traumatisering, omdat incest vaak al op jonge leeftijd van het slachtoffer begint binnen het gezin door verwanten. In ons onderzoek bleek de leeftijd, waarop het seksuele misbruik begon 9 jaar te zijn en 12 jaar als het seksueel misbruik buiten het gezin betrof. We hebben echter ook een groep seksueel misbruikte cliënten onderzocht, die rapporteerde al voor het 4de jaar seksueel misbruikt te zijn. Volgens onderzoek is de ernst van het seksuele misbruik afhankelijk van de persoonlijkheid van het slachtoffer, de mate van het geweld, de frequentie, de duur van het geweld, de afhankelijkheidsrelatie tussen het slachtoffer en de dader en de leeftijd waarop het seksuele misbruik begon (Draijer 1993).
Als er sprake is van vroegkinderlijke traumatisering en de client lijdt aan een complex klachtenpatroon, spreken we van CPTSS (complexe posttraumatische stressstoornis). Aangezien het klachtenpatroon divers is, afhankelijk van de persoonlijkheid van de cliënt en diens context, moet elke behandeling ‘op maat’ zijn. Nicolai (1991) benadrukt: “Bij slachtoffers van langdurig herhaalde trauma’s is het symptomenbeeld vaak heel complex. De behandeling moet breder gericht zijn dan alleen op de PTSS-gevolgen.”
Hoe kan men getraumatiseerde mensen met veel klachten het beste helpen hun trauma’s te verwerken en zo mogelijk te herstellen? De huidige kennis, waaronder die van de neuroplasticiteit van het brein, is hoopgevend, doordat er eventueel met behulp van therapie o.a. nieuwe neuronen kunnen worden aangemaakt, waardoor nieuwe verbindingen tot stand komen, die positieve invloed kunnen hebben op gedrag en gevoel.
Behandeling van de gevolgen van vroegkinderlijke traumatisering
Voor de behandeling van (seksuele) trauma’s is er een scala van therapieën, zowel in het reguliere als in het alternatieve circuit. Sommige zijn evidence based, andere niet. Bij de behandeling is het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt/patiënt zeer belangrijk.
Volgens Celevt is de standard of care in Nederland de fasegerichte behandeling, waarin een ruime verscheidenheid aan therapeutische interventies gebaseerd op verschillende therapeutische modellen aan bod komt, waarin (schemagerichte) cognitief gedragstherapeutische technieken eclectisch worden geïntegreerd met andere voor het onderzoeken en veranderen van disfunctionele traumagebaseerde geloofssystemen of om stressvolle ervaringen of impulsief gedrag en emoties te leren hanteren (Rensen).
Globaal gaat het bij de behandeling van psychotraumata om traumaverwerking, het bewust worden van en integreren van schokkende ervaringen door het onder woorden brengen ervan en het beleven van de bijbehorende emoties (Albach, 1993), maar het gaat ook om stabilisatie en symptoomreductie vanwege alle complicerende factoren bij trauma, vervolgens om rehabilitatie en re-integratie in het gewone leven en beëindiging van de behandeling (Boon, Van der Hart, 2012).
Van der Kolk (2014, blz. 403, 404) schrijft, dat mensen, die als kind ongewenst waren en die zich geen enkel moment in hun jeugd konden herinneren, waarop ze zich veilig bij iemand hebben gevoeld, geen volledig profijt hebben van conventionele therapie, vermoedelijk omdat ze geen beschikking hebben over oude overblijfselen van het gevoel dat er om hen gegeven wordt – overblijfselen die ze opnieuw zouden kunnen activeren.
Sociale relaties zijn belangrijk in het genezingsproces. Van der Kolk (2012): “Herstellen van trauma betekent dat we ons (opnieuw) leren verbinden met onze medemensen. Als de mensen tot wie je je van nature wendt voor zorg en bescherming je vrees aanjagen of je afwijzen, dan leer je om jezelf af te sluiten en te negeren wat je voelt en herken je niet wat er gebeurt.”
Het onderzoek van Hoïng e.a. (2003) laat zien, dat het ingaan op emoties zoals schaamte en schuld tot vermindering van klachten leidt.
Draijer (1990) maakt duidelijk, dat het bij seksueel misbruik een individueel herstelproces betreft, dat langdurig zal zijn, omdat er sprake is van meerdere belastende factoren: “Voor het therapeutisch handelen moet men – ondanks het feit dat min of meer objectieve kenmerken van het misbruik bepalend zijn voor de ernst van de psychische schade – het accent steeds leggen op wat de persoon in kwestie subjectief met de misbruikervaringen ‘gedaan’ heeft. Maar de verschillende geweldservaringen in de jeugd, de mate van afhankelijkheid van de dader, de duur en ernst van het misbruik en andere factoren hebben een cumulatief schadelijke invloed en dat moet in de behandeling aan de orde komen. Meestal is een langdurige behandeling nodig bij seksueel misbruik door verwanten vanwege al deze factoren en daarbij telt ook nog de emotionele verwaarlozing in de jeugd.”
Fonagy, Allen en Bateman (2012) zijn van mening, dat iedere behandeling, die de cliënt in staat stelt om over het trauma na te denken, het te voelen en erover te praten, terwijl hij/zij emotioneel betrokken blijft, maar niet emotioneel overweldigd wordt, het metalliseren zal bevorderen, wat klachten doet verminderen. Fonagy e.a. zeggen: “Vanuit het gezichtspunt van het bevorderen van metalliseren is de kern van traumatherapie dat de cliënt in staat wordt gesteld om traumatische herinneringen en bijbehorende emoties in gedachten te houden als een betekenisvolle en hanteerbare ervaring. In combinatie met het vermogen om deze eigener beweging uit de gedachten te zetten door gebruik te maken van strategieën van emotieregulatie en heroriëntatie van de aandacht. Daarmee vormt metalliseren van emotie het centrum van traumabehandeling en is het een uitweg uit destructief gedrag.”
Affecttolerantie en vermijding. Herstel is alleen mogelijk als de cliënt leert om pijnlijke confrontaties en traumatische herinneringen/gevoelens te tolereren (affecttolerantie!) en leert om zijn/haar vermijdingssysteem en emoties onder controle te krijgen. Blijft de cliënt vermijdend, dan zal zijn/haar gevoelsleven zich niet ontwikkelen, waardoor relaties onder druk blijven of komen te staan en symptomen niet verdwijnen.
Troost en nabijheid vindt men in elke goede hulpverleningsrelatie (Dirk de Wachter, Vertroostingen 2022), die tevens gericht zal zijn op zelfstandigheid, zelfredzaamheid en autonomie van de cliënt/patiënt.
Therapie helpt de cliënt zicht en grip te krijgen op het eigen levensverhaal (het autobiografisch narratief), op oorzaak en gevolg, op verleden en heden, om stap voor stap geheimen te ontrafelen; disfunctionele gedachten en gevoelens aan het licht te brengen en te transformeren ten einde de cliënt in staat te stellen los te komen van het verleden, nieuwe wegen en gedrag te leren, sterk te staan in het heden en hoop te hebben op de toekomst. Al met al: loskomen uit het glibberige karrespoor en een nieuw spoor begaan.
De behandeling van seksueel getraumatiseerde cliënten houdt rekening met gevoelsbeperking, die bij veel seksueel getraumatiseerde cliënten een rol speelt. Ze lijden dikwijls aan alexithymia en voelen niet of minder goed bij zichzelf aan wat er in hun lichaam en emoties gebeurt en wat er om hen heen plaats vindt. Ze kunnen zelfs volledig blokkeren en dissociatieve reacties hebben (M.A. van der Feen 2022).
Behandelingsmogelijkheden
Er is hard gewerkt, zowel in het reguliere als in het alternatieve circuit, om de aan trauma’s lijdende mens naar lichaam, ziel en geest te helpen. In Spreken is zilver, zwijgen is fout noem ik behandelingsmogelijkheden. Deze lijst is niet uitputtend. Het gaat om (niet-occulte) therapieën, die de cliënt helpen om haar/zijn trauma(‘s) onder ogen te zien, woorden te vinden voor haar/zijn emoties, deze te leren tolereren zonder te dissociëren, daarbij te leren om vanuit diverse perspectieven naar zichzelf en anderen te kijken, met mensen te leren omgaan en een plek in deze wereld te verwerven.
Aandachtstraining – helpt getraumatiseerde cliënten om met aandacht zichzelf waar te nemen zonder veroordeling (‘Het is zoals het is’) en gevoelens te tolereren.
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie – deze door Jeffrey Young ontwikkelde therapievorm, gebaseerd op CGT, is vooral bedoeld voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek en stoornissen, die niet alleen met CGT behandeld kunnen worden. Het ontdekken en veranderen van disfunctionele ontwikkelingspatronen/schema’s (door trauma) is hierbij erg belangrijk.
Narratieve therapie en het autobiografisch narratief – bij narratieve therapie wordt de cliënt gezien als iemand die beïnvloed is door zijn omgeving, cultuur, de moeilijkheden, problemen, geschiedenissen, maar die daardoor niet is gedetermineerd, dus zelf nieuwe keuzes kan maken.
Neurofeedback – een specialistische techniek. Van der Kolk (2014) geeft uitleg over neurofeedback en noemt neurofeedback een veelbelovende therapie bij CPTSS, die meer onderzoek vereist.
Internal Family Systems (IFS) – deze specialistische therapie is vooral bedoeld voor patiënten met een dissociatieve persoonlijkheidsstoornis.
Verbeeldingsoefeningen en structures – ons vermogen om ons dingen in te beelden kan helpend zijn bij verwerking van trauma’s. Op deze wijze komt hij/zij in verbinding met zijn/haar ‘innerlijke kaart’. Albert Pesso ontwikkelde een methode met structuren, een vorm van groepstherapie.
EMDR – heeft het vermogen om, zonder er specifiek naar te zoeken, een reeks schijnbaar ongerelateerde gewaarwordingen, emoties, beelden en gedachten te combineren en de cliënt te helpen los te komen van het verleden en nieuwe inzichten te verwerven.
KEP en exposure therapie – een therapie die minder geschikt is voor slachtoffers van vroegkinderlijke traumatisering, is de KEP (B. Gersons en I. Carlier). Deze therapie is vooral geschikt voor mensen, die op hun werk (agenten, brandweer, soldaten, verpleegkundigen e.a.) getraumatiseerd werden.
Dramatherapie – een toepasselijke therapie voor cliënten, die zich afsluiten voor gevoelens (alexithymia). Cliënten met alexithymia kunnen geholpen worden bij hun gevoel te komen b.v. door het spelen van een rol.
Kortdurende oplossingsgerichte therapieën – een vorm van kortdurende psychotherapie, die niet in de eerste plaats gericht is op probleemgedrag of klachten in het heden, maar focust op gewenst gedrag in de toekomst.
Psychomotorische therapie – Baljon & Geuzinge (2017): “PMT kan bijdragen aan het leren afstemmen op de eigen ervaren emoties, op anderen en op context. Het gaat erom, dat de cliënt zijn/haar lichaamssignalen leert herkennen en leert om zo nodig pas op de plaats te maken.”
Schrijftherapie – kan de schrijver/schrijfster helpen om onbewuste concepten in verbinding te brengen met zijn/haar bewustzijn, wat kan leiden tot meer integratie in de persoonlijkheid. Door te schrijven bijvoorbeeld over traumatische aangelegenheden wordt dit gebied geactiveerd (van der Kolk, 2014).
Creatieve therapie – cliënten, die zijn getraumatiseerd, kunnen baat hebben bij creatieve therapie naast gesprekstherapie (speksteen, verf, klei, houtskool etc.).
Medicatie – Van der Kolk (2014) schrijft in Traumasporen: “Geneesmiddelen kunnen trauma niet ‘genezen’. Ze kunnen wel uitingen van een verstoorde fysiologie temperen.”
E-healthprogramma’s – kunnen online worden ingezet bij eerstelijns problematiek en als ondersteuning bij behandeling van de gevolgen van trauma’s.
Polyvagale therapie – legt de vinger bij het belang van direct contact tussen de cliënt en de therapeut (spiegelneuronen, aanraking, oogcontact).
Behandeling van het getraumatiseerde kind
Prof. F. Lamers-Winkelman (2007) schrijft: “Vroegtijdige hulp is belangrijk; het verkleint het risico op een problematische ontwikkeling van kinderen/jongeren en voorkomt, dat het kind last krijgt van angsten, nachtmerries, herbelevingen, bedplassen e.d. Hierbij is signaleren van problemen dus essentieel.”
Pastorale hulp
Mensen kunnen hulp zoeken en krijgen van een psychosociale pastorale hulpverlener (dat kan ook een psycholoog zijn), die met hen op zoek gaat naar het probleem en de oplossing ervan onder leiding van de Heilige Geest, tevens gebruik makend van relevante kennis en ervaring.
Maria van der Feen is psycholoog en werkte aanvankelijk in de eerste lijn. Vanaf 2000 werd ze GZ-psycholoog, waardoor cliënten aanspraak konden maken op vergoedingen door ziektekostenverzekeraars. In 2017 startte ze een onderzoek op haar eigen dossier om haar cliënten beter te kunnen begrijpen en behandelen. Het resultaat hiervan is het boek Spreken is zilver, zwijgen is fout.
