Limbische verklaring en cognitieve emotieve behandeling bij SOLK
Om gezondheid goed te begrijpen en klachten goed te kunnen behandelen moeten we de achtergronden goed kennen. In het boek Zakendoen met emoties wordt adequate achtergrondinformatie voor stressklachten geboden en aangegeven hoe deze effectief behandeld kunnen worden. Stress wordt hier gezien als een vorm van emotionele belasting.
In het medische domein worden stressklachten nu Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) genoemd. We weten dat SOLK tweemaal meer leed, verlies aan leefkwaliteit en zorgkosten met zich meebrengen dan aantoonbare aandoeningen als een gebroken been. We weten ook dat SOLK geen adequate aandacht krijgen in de gezondheidszorg. De scheiding van lichaam en geest is in de medische wereld nog volop aanwezig. Hierbij is gebrek aan kennis en het goed omgaan met de diepere gevoelens van de patiënt nog een groot probleem. Patiënten voelen zich schuldig wanneer de klacht geen ziekte betreft die hem als lot overkomt. Psychisch betekent dit, kort door de bocht: eigen schuld. Dit verhindert zinvolle hulp bij 30-50% van de mensen in de eerste en tweede lijn. (uit voorwoord)
Een eenvoudig voorbeeld
Een jonge vrouw van 19 jaar krijgt in toenemende mate last van migraineaanvallen, tot 2-3 keer per week. Het gaat om migraine zonder aura. Daarbij heeft ze nekpijn. Tabletten tegen migraine helpen haar niet. Ze heeft twee neurologen bezocht. Op een MRI-foto worden geen hersenafwijkingen gezien. De jonge vrouw is rechten gaan studeren in een grote stad. Ze komt zelf uit een klein dorp en merkt dat ze in een andere wereld terecht is gekomen. Ze kan hierover niet met haar ouders spreken; die begrijpen deze wereld niet. Ze voelt zich hier verdrietig over. Wanneer hierbij stilgestaan wordt, verschijnen er dikke tranen. Ze vertelt dat ze niet geleerd heeft om over haar eigen diepere gevoelens te spreken. Nu hier ruimte voor komt, verdwijnen de migraineaanvallen. Ze zegt zelf achteraf dat het verdringen van haar eigen diepere gevoelens de oorzaak was van de aanvallen.
Hoe ontstaan onbegrepen klachten? Waarom blijven deze klachten vaak aanhouden ondanks behandeling? Wat heeft geholpen en welke behandeling bracht de oplossing? Gaan we naar deze vragen, dan blijkt deze migraineklacht ontstaan te zijn door een verdrongen belangrijke eigen emotie, in dit geval verdriet. De klachten blijven aanhouden omdat hulpverleners niet naar deze psychologische factor hebben gezocht. De hulpverlener verwacht ook niet dat de oorzaak in het gewone leven ligt. Wat geholpen heeft is een andere kijk op de oorzaak door niet naar een genetische of hormonale oorzaak te zoeken, maar naar een psychologische oorzaak in het gewone leven. De klachten kunnen dan verdwijnen omdat de oorzaak wordt aangepakt. De verdrongen emotie wordt bewustgemaakt door aandacht voor hints, doorvragen en uitspreken van deze emotie. Het is een gerichte oorzakelijke behandeling. Ik noem dit: zakendoen met emoties.
Zonder een goede verklaring is zakendoen met emoties niet goed mogelijk. Elke behandeling berust op een verklaring. Zakendoen met emoties gaat uit van de limbische verklaring. De activiteit van de pathogene emotie, de stressor, staat hier centraal. Er worden zaken gedaan met de pathogene emotie. (uit voorwoord)
Hoe werkt de emotie in het limbisch systeem?
Sensitisatie. Om klachten te veroorzaken moet een gewone emotie klachten veroorzakende pathogene kenmerken krijgen. Deze pathogene emotie zou haar werking dan vanuit het grensgebied kunnen uitoefenen. Mijn aanname is dat de pathogene emotie de limbische functies sensitiseert tot limbische disfuncties, vergelijkbaar met de repeterende pijn die de achterhoorn en het zenuwstelsel kan sensitiseren.
Centrale sensitisatie is een geaccepteerd en bekend fenomeen in de SOLK-literatuur geworden (Gracely, Snijders, Staud, Zambreanu). Centrale sensitisatie of overgevoeligheid houdt in dat de prikkeldrempel verlaagd wordt, dat de aard van de functie verandert en dat, naarmate de sensitisatie toeneemt, de veranderde functie buiten haar normale grenzen treedt en zich uitbreidt. Aanvankelijk speelt de sensitisatie of storing zich in een enkele limbische functie af, wat leidt tot een geïsoleerde enkelvoudige klacht. De storing kan zich ook uitbreiden naar meerdere omschreven limbische functies. Dit is wat we in de klachtengeschiedenissen van mensen met stress-gerelateerde klachten terugvinden: een recidiverend, chronificerend en summerend patroon. Naast de omschreven lichamelijke limbische functies raken ook het gevoel, de stemming en het zelfbeeld op termijn bij de disfunctie betrokken.
Er zijn andere mechanismen dan de sensitisatie denkbaar, die een disfunctie kunnen veroorzaken. Een verplaatsing, een overactieve verdrongen emotieve activiteit naar een ander deel van het limbisch netwerk kan leiden tot overactiviteit in een andere limbische functie. Dit kan ook leiden tot een disfunctie. De zachte reversibele limbische disfunctie kan ook door conditionering verharden en op die manier leiden tot harde SOLK-beelden als het chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie of het postwhiplashsyndroom.
Een andere sensitisatieverklaring voor SOLK, die niet met pijn samenhangt, is in 2002 naar voren gebracht door Brosschot. Hij spreekt over de cognitieve-emotionele sensitisatie met het negatieve affect als katalysator. Elke relevante persoonlijke zorg, zoals vrees, kan een oorzakelijke factor bij SOLK zijn. Zijn verklaring sluit aan bij mijn aanname van een emotieve sensitisatie. Brosschot legt vervolgens het accent op de cognitieve belasting en spreekt vanaf 2006 over de onbewuste perseveratieve cognitie als veroorzaker van stress en SOLK. Perseveratieve cognities koppelt hij aan denkbeelden bij piekeren en zorgen. Deze denkbeelden vormen het raamwerk om te blijven kleven aan oude stressvolle gebeurtenissen of om lang stil te blijven staan bij toekomstige dreiging. Hij ziet bij zijn onderzoek dat emotieve stress de sympathicustonus met een toename van de hartfrequentie en afname van de hartslagvariabiliteit meer verhoogt dan fysieke stress. Vervolgens stelt hij vast dat piekeren na de stresstaak zorgt voor het aanhouden van de verhoogde sympathicustonus, zelfs tot in de slaap. Piekeren veroorzaakt een aanhoudende onbewuste activiteit. Piekeren onderhoudt een verhoogde genu-vmPFC-activiteit (Berman, Wang).
Brosschot toont ook aan dat bedreigende woorden, die worden aangeboden onder de waarnemingsdrempel, sterker en langer de bloeddruk verhogen dan de waargenomen bedreigende woorden. Onbewuste activiteit blijkt sterker te werken dan bewuste activiteit. Ook uit ander onderzoek komt naar voren dat het genugebied in de onbewuste toestand actiever is dan in de bewuste toestand. Na een depressie blijft het genu-amygdalacircuit gesensitiseerd voor kritiek en negatieve woorden. Er is minder cognitieve top-down controle op het genugebied (Segal, Hooley, Lane). De conclusie kan zijn dat onbewuste activiteit langer en sterker aanhoudt dan bewuste activiteit, en piekeren kan als een vorm van sensitisatie gezien worden.
Welke emotie wordt een pathogene emotie?
Wanneer we iets uitspreken wat ons dwarszit, voelen we ons daarna opgelucht. Maar heeft deze verborgen emotie voldoende lading om klachten te veroorzaken? Het lijkt er niet op. En bepaalt de sterkte van de lading de mate van limbische disfunctie? Misschien hangt het meer van de context en het systeem af dan van de sterkte van de lading. Wanneer we heel erg gekrenkt zijn, kunnen we een claim indienen. De claimprocedure kan jaren duren. Heeft deze sterke bewuste emotie voldoende lading om klachten te veroorzaken? In de praktijk zien we dit niet. In beide gevallen zijn we er ons van bewust dat de emotie er is. Bewuste negatieve emoties geven geen klachten.
De aanname is dat de pathogene emotie verdrongen moet zijn om als stoorzender te kunnen werken. Voor het gevoel moet de verdrongen emotie niet bestaan, net als bij een jonge peuter de appel in een kiekeboe situatie niet bestaat. Patiënten ontkennen vol overtuiging dat er problemen zijn wanneer naar de bron van onbegrepen lichamelijke klachten wordt gezocht. Deze harde ontkenning dat er geen stress is, is een SOLK-kenmerk dat berust op dit kiekeboe gevoel van niet-bestaan. Daarom noemen we de klachten onbegrepen. De lading van de verdrongen emotie kan dan niet meer naar het bewustzijn en zoekt een uitweg in het lichaam.
Nu komen verdrongen emoties, net als huishoudbacteriën, heel veel voor zonder dat ze klachten veroorzaken. Misschien hebben verdrongen emoties ook wel nuttige functies, net als die huishoudbacteriën. Maar de verdrongen emotie moet dus actief zijn om in een verdrongen toestand venijnige trekken te krijgen. We weten dat limbische activiteit als verstekactiviteit aanwezig blijft na een depressie. Het is een lichte vorm van sensitisatie, die bij een emotiecompetente prikkel de depressie weer kan laten recidiveren. Om als stoorzender te kunnen werken, moet de emotie niet alleen onbewust en verdrongen zijn, maar ook persoonlijk en relevant – een emotie die je kan raken en beroeren. Ten slotte moet de pathogene emotie een negatieve waarde dragen. De emotie moet verbonden zijn met het strafsysteem, de reden om de emotie actief te verdringen. Positieve emoties werken immers anders: die werken belonend en wekken een positief gevoel van motivatie en energie op.
Marten Klaver: Zakendoen met emoties. Limbische verklaring en cognitieve emotieve benadering bij SOLK. Uitgeverij SWP, Amsterdam, ISBN 978 90 8850 542 3.
Zakendoen met emoties in de praktijk
Het boek Zakendoen met emoties biedt hulpverleners praktische handvatten om stressklachten en SOLK beter te begrijpen. Door de inzichten uit Zakendoen met emoties toe te passen, kunnen behandelaars klachten effectiever aanpakken. Meer artikelen over stress en emotieregulatie lees je op PSC Magazine 2015. Meer achtergrond over SOLK vind je op Wikipedia over SOLK.
