Rouw voorbij de vijf fasen

Het dual process model rouw biedt een dynamischer alternatief voor het bekende fasenmodel van Kübler-Ross. Sinds Elisabeth Kübler-Ross in 1969 haar boek On Death and Dying publiceerde, is het beeld van rouw in vijf opeenvolgende fasen, ontkenning, woede, onderhandelen, depressie, acceptatie, een cultureel vaststaand gegeven geworden, terwijl het oorspronkelijk was gebaseerd op gesprekken met stervende patiënten over hun eigen naderende dood en niet op onderzoek onder nabestaanden; Kübler-Ross zelf heeft de fasen nooit systematisch empirisch getoetst, en toch werd het model in de decennia daarna vrijwel klakkeloos overgenomen door hulpverleners, media en zelfhulpliteratuur als hét universele stramien waarlangs verdriet zich zou moeten ontvouwen. Pas veel later kwam er gedegen empirische toetsing: Maciejewski, Zhang, Block en Prigerson onderzochten in 2007 in JAMA longitudinaal hoe rouwreacties bij nabestaanden zich in de tijd ontwikkelden, en vonden dat ongeloof (disbelief) al vroeg aanwezig was in plaats van ontkenning, dat verlangen (yearning) eerder het dominante gevoel was dan woede, en dat acceptatie weliswaar toenam over de tijd, maar niet volgens een vaste, voor iedereen identieke volgorde van fasen, het idee van een universeel stadium-traject hield in hun data simpelweg geen stand. Stroebe, Schut en Boerner gingen in 2017 in OMEGA, Journal of Death and Dying een stap verder in hun artikel “Cautioning Health-Care Professionals”: zij waarschuwen dat het opleggen van een fasenmodel aan nabestaanden schadelijk kan zijn, omdat het suggereert dat er één juiste route door rouw bestaat, waardoor mensen die zich daar niet aan houden zich ten onrechte als abnormaal of falend kunnen gaan beschouwen. Toch blijkt het model buitengewoon hardnekkig in het onderwijs en de praktijk: Corr liet in 2020 in datzelfde tijdschrift zien dat een groot deel van recente Amerikaanse leerboeken de vijf fasen nog altijd zonder kritische kanttekening presenteert, wat illustreert hoe groot de kloof is tussen wetenschappelijke consensus en wat er in klaslokalen en trainingen wordt onderwezen, een kloof die psychosociale therapeuten in hun voorlichtende rol nadrukkelijk te dichten hebben.

Dit maakt het dual process model rouw tot een van de meest invloedrijke kaders binnen de hedendaagse rouwzorg.

Als alternatief voor het lineaire fasenmodel ontwikkelden Margaret Stroebe en Henk Schut in 1999 in Death Studies het dual process model of coping with bereavement, waarin rouw niet wordt voorgesteld als een rechte lijn van punt A naar punt B, maar als een voortdurende oscillatie tussen twee oriëntaties: de verlies-oriëntatie, waarbij iemand het gemis actief onder ogen ziet, herinneringen ophaalt en verdriet toelaat, en de herstel-oriëntatie, waarbij iemand zich juist richt op praktische aanpassingen, nieuwe rollen oppakt en afleiding zoekt. Binnen het dual process model rouw wisselen mensen voortdurend tussen deze twee gerichtheden. Cruciaal in het model is dat beide bewegingen, en vooral het heen-en-weer schakelen ertussen, als functioneel en adaptief worden gezien, in plaats van dat vermijding per definitie als problematisch wordt bestempeld, zoals in oudere rouwtheorieën vaak het geval was. In hun evaluatie een decennium later, “The Dual Process Model of Coping with Bereavement: A Decade On”, gepubliceerd in 2010 in OMEGA, Journal of Death and Dying, bevestigen Stroebe en Schut dat empirisch onderzoek de kernaanname van oscillatie grotendeels ondersteunt en verfijnen zij het model verder door onderscheid te maken tussen individuele copingstijlen en de context waarin die stijlen al dan niet adaptief uitpakken. Voor de psychosociale praktijk betekent dit een fundamentele verschuiving: een cliënt die enkele weken na een verlies weer volop aan het werk gaat en daar zichtbaar plezier aan beleeft, is niet per se aan het “ontkennen”, die persoon kan zich in de herstel-oriëntatie bevinden, wat een even legitiem onderdeel van het rouwproces is als de momenten van intens verdriet, en het is aan de therapeut om ruimte te bieden voor beide bewegingen in plaats van cliënten dwingend terug te sturen naar het “verwerken” van het verlies.

Het oorspronkelijke model, beschreven in The Dual Process Model of Coping with Bereavement: A Decade on (PubMed), benadrukt dat het dual process model rouw geen lineair proces is, maar een voortdurende oscillatie tussen verlies- en herstelgerichte coping.

Zo geeft het dual process model rouw ruimte aan zowel verdriet als de noodzaak om het leven weer op te pakken.

Een tweede grote theoretische omslag in het rouwveld betreft de vraag wat een “geslaagde” afronding van rouw eigenlijk inhoudt: de klassieke, op Freud teruggaande opvatting ging uit van grief work als het geleidelijk terugtrekken van emotionele investering in de overledene, zodat die energie weer vrijkwam voor nieuwe relaties en doelen, een proces dat Freud decathexis noemde. Dat inzicht sluit direct aan bij het dual process model rouw, waarin loslaten niet het uiteindelijke doel is. Dennis Klass, Phyllis Silverman en Steven Nickman daagden deze aanname in hun invloedrijke bundel Continuing Bonds: New Understandings of Grief uit 1996 fundamentaal uit door te laten zien, op basis van kwalitatief onderzoek onder onder meer rouwende ouders, dat een gezonde aanpassing aan verlies vaak juist gepaard gaat met het voortzetten van een innerlijke band met de overledene, via herinneringen, interne dialogen, rituelen en het incorporeren van diens waarden, in plaats van het definitief loslaten daarvan. Deze blijvende band past goed bij wat het dual process model rouw beschrijft als herstelgerichte coping. Belangrijk is wel dat continuing bonds sindsdien niet klakkeloos als altijd-en-overal heilzaam worden beschouwd: latere studies laten een genuanceerder beeld zien, waarbij het effect van een voortgezette band sterk afhangt van de aard ervan, een band die steun en zingeving biedt werkt anders uit dan een band die vooral in dienst staat van vermijding van de realiteit van het verlies. J. William Worden verwerkte deze inzichten expliciet in de herziene versie van zijn invloedrijke takenmodel, zoals te vinden in de vijfde editie van Grief Counseling and Grief Therapy uit 2018: waar zijn oorspronkelijke vierde taak nog “emotioneel herplaatsen van de overledene en verdergaan” heette, herformuleerde hij die naar “een blijvende connectie vinden met de overledene terwijl men een nieuw leven begint”, een directe erkenning dat verbondenheid en verdergaan geen tegenpolen hoeven te zijn.

Een van de meest invloedrijke bevindingen van de afgelopen decennia komt van George Bonanno, die met zijn onderzoeksgroep prospectief onderzoek deed naar de trajecten die rouwenden daadwerkelijk doorlopen: in de studie “Resilience to Loss and Chronic Grief”, gepubliceerd in 2002 in het Journal of Personality and Social Psychology, volgden Bonanno en collega’s ouderen van vóór tot achttien maanden na het verlies van hun partner, en vonden zij dat veerkracht, een relatief stabiel niveau van functioneren zonder langdurige klinisch significante klachten, het meest voorkomende traject was, gevolgd door onder meer chronisch verdriet, chronische depressie en een verbeterend traject bij mensen die al voor het verlies depressief waren. Ook binnen het dual process model rouw wordt erkend dat rouw soms vastloopt en professionele hulp vraagt. Dit weersprak de destijds gangbare aanname, mede gevoed door fasenmodellen, dat intens en langdurig lijden de norm zou zijn en dat het uitblijven daarvan op onderdrukking of pathologie zou wijzen; in zijn overzichtsartikel “Loss, Trauma, and Human Resilience” in American Psychologist (2004) en later in zijn boek The Other Side of Sadness (2009) betoogt Bonanno dat de klinische en wetenschappelijke wereld de menselijke veerkracht na verlies stelselmatig heeft onderschat. Toch ontwikkelt een substantiële minderheid van nabestaanden, schattingen in de recente literatuur liggen doorgaans rond de zeven tot tien procent, wél een aanhoudende, ontwrichtende vorm van rouw die het dagelijks functioneren langdurig blijft belemmeren; sinds maart 2022 is dit officieel erkend als Prolonged Grief Disorder in de DSM-5-TR van de American Psychiatric Association, met als kernindicatoren intens verlangen naar of preoccupatie met de overledene die minstens twaalf maanden aanhoudt (zes maanden bij kinderen), gepaard met ernstige beperkingen in het functioneren en een intensiteit die duidelijk voorbijgaat aan wat binnen de sociale, culturele of religieuze context van de betrokkene als gebruikelijk geldt, een diagnose die al eerder, met licht afwijkende criteria, was opgenomen in de ICD-11 van de Wereldgezondheidsorganisatie onder code 6B42. Hulpverleners gebruiken het dual process model rouw steeds vaker als kader om vastgelopen rouw te begrijpen. Deze diagnostische ontwikkeling bouwt voort op meetinstrumenten die Prigerson en collega’s al veel eerder ontwikkelden: in 1995 publiceerden zij in Psychiatry Research de Inventory of Complicated Grief (ICG), een van de eerste gevalideerde vragenlijsten om maladaptieve rouwsymptomen te kwantificeren, en dat instrument vormde decennialang de empirische basis waarop latere diagnostische criteria zijn gebouwd en getoetst. Holly Prigerson en collega’s valideerden in 2021 in World Psychiatry vervolgens de nieuwe DSM-5-TR-criteria en ontwikkelden de bijbehorende PG-13-Revised-schaal, een opvolger van de ICG waarmee normale van verlengde rouw op een gestandaardiseerde manier kan worden onderscheiden, een ontwikkeling die voor psychosociale therapeuten van groot belang is voor triage en verwijzing, maar die tegelijk het risico op medicalisering van in wezen normaal verdriet met zich meebrengt, een spanning die in de vakliteratuur nog altijd wordt bediscussieerd en die vraagt om terughoudendheid bij het te snel plakken van een diagnostisch label op wat in essentie een menselijke, betekenisvolle reactie op verlies is.

Wie het dual process model rouw begrijpt, herkent sneller wanneer oscillatie stagneert en extra ondersteuning nodig is.

Wat betekent deze verschuiving in wetenschappelijk inzicht concreet voor wie in de psychosociale praktijk met rouwende cliënten werkt? Allereerst een andere grondhouding: niet het doorlopen van vaste fasen begeleiden, maar ruimte bieden voor oscillatie tussen verlies- en herstelgerichte momenten, aandacht hebben voor de vorm die een voortgezette band met de overledene aanneemt, en vooral kijken naar het feitelijke functioneren van de cliënt in plaats van naar de “juistheid” van diens emotionele volgorde. Het dual process model rouw biedt daarbij een genuanceerd houvast voor zowel cliënt als behandelaar. In de intake kan een instrument als de PG-13-Revised of de oudere Inventory of Complicated Grief behulpzaam zijn om systematisch te inventariseren of er sprake is van symptomen die wijzen op een vastgelopen rouwproces, zonder dat dit meteen tot een diagnostisch etiket hoeft te leiden, de uitslag is eerder een aanknopingspunt voor een gesprek over de intensiteit en duur van de klachten dan een sluitend oordeel op zichzelf, en juist die voorzichtige, dialogische omgang met meetinstrumenten onderscheidt een psychosociale benadering van een strikt biomedisch model. Voor de kleinere groep met kenmerken van prolonged grief disorder bestaat inmiddels een gerichte, in gerandomiseerd onderzoek geteste behandeling: Katherine Shear en collega’s toonden in 2005 in JAMA in een gerandomiseerde gecontroleerde trial aan dat een specifiek op verlengde rouw toegesneden complicated grief treatment significant betere resultaten opleverde dan reguliere interpersoonlijke psychotherapie bij mensen met ernstige, aanhoudende rouwklachten. Tegelijk laat meta-analytisch onderzoek van Currier, Neimeyer en Berman uit 2008 in Psychological Bulletin zien dat de effectgrootte van rouwbegeleiding voor de brede groep nabestaanden zonder gecompliceerde klachten over het geheel genomen bescheiden is, en dat de meeste winst te behalen valt bij mensen die daadwerkelijk met verhoogde of complexe rouwsymptomen kampen; Neimeyer en Currier concludeerden in 2009 in Current Directions in Psychological Science op basis hiervan dat preventieve rouwbegeleiding aan mensen zonder verhoogd risico weinig toevoegt, en pleiten voor het gerichter inzetten van professionele hulp bij wie daadwerkelijk vastloopt, in plaats van het standaard aanbieden van therapie aan iedere nabestaande. Ten slotte is culturele sensitiviteit onmisbaar: Paul Rosenblatt beschrijft in zijn bijdrage aan het Handbook of Bereavement Research and Practice (2008) hoe sterk de uitingsvormen, rouwrituelen en verwachte tijdslijnen van rouw van cultuur tot cultuur verschillen, waardoor een psychosociaal therapeut zich ervan bewust moet zijn dat begrippen als “gezonde afsluiting” of zelfs “continuing bonds” zelf voor een groot deel voortkomen uit een westerse, geïndividualiseerde kijk op verlies die niet zonder meer universeel toepasbaar is. Het samenspel van deze onderzoekslijnen, het ontmantelen van het fasenmodel, het dual process model, continuing bonds, resilience-onderzoek en de erkenning van prolonged grief disorder als aparte diagnostische categorie, heeft de rol van de psychosociale therapeut de afgelopen kwart eeuw fundamenteel verschoven: van iemand die toeziet op een voorgeschreven route door het verdriet, naar een professional die individuele variatie normaliseert, functioneren centraal stelt, en alert blijft op de signalen die vragen om gerichte, evidence-based zorg.

Bronnen

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA.
• Bonanno, G.A., Wortman, C.B., Lehman, D.R., Tweed, R.G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., & Nesse, R.M. (2002). “Resilience to Loss and Chronic Grief: A Prospective Study from Preloss to 18-Months Postloss.” Journal of Personality and Social Psychology, 83(5), 1150-1164.
• Bonanno, G.A. (2004). “Loss, Trauma, and Human Resilience: Have We Underestimated the Human Capacity to Thrive after Extremely Aversive Events?” American Psychologist, 59(1), 20-28.
• Bonanno, G.A. (2009). The Other Side of Sadness: What the New Science of Bereavement Tells Us About Life After Loss. New York: Basic Books.
• Corr, C.A. (2020). “Elisabeth Kübler-Ross and the ‘Five Stages’ Model in a Sampling of Recent American Textbooks.” OMEGA, Journal of Death and Dying, 82(2), 294-322.
• Currier, J.M., Neimeyer, R.A., & Berman, J.S. (2008). “The Effectiveness of Psychotherapeutic Interventions for Bereaved Persons: A Comprehensive Quantitative Review.” Psychological Bulletin, 134(5), 648-661.
• Klass, D., Silverman, P.R., & Nickman, S.L. (Eds.). (1996). Continuing Bonds: New Understandings of Grief. Washington, DC: Taylor & Francis.
• Maciejewski, P.K., Zhang, B., Block, S.D., & Prigerson, H.G. (2007). “An Empirical Examination of the Stage Theory of Grief.” JAMA, 297(7), 716-723.
• Neimeyer, R.A., & Currier, J.M. (2009). “Grief Therapy: Evidence of Efficacy and Emerging Directions.” Current Directions in Psychological Science, 18(6), 352-356.
• Prigerson, H.G., Maciejewski, P.K., Reynolds, C.F., Bierhals, A.J., Newsom, J.T., Fasiczka, A., Frank, E., Doman, J., & Miller, M. (1995). “Inventory of Complicated Grief: A Scale to Measure Maladaptive Symptoms of Loss.” Psychiatry Research, 59(1-2), 65-79.
• Prigerson, H.G., Boelen, P.A., Xu, J., Smith, K.V., & Maciejewski, P.K. (2021). “Validation of the New DSM-5-TR Criteria for Prolonged Grief Disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) Scale.” World Psychiatry, 20(1), 96-106.
• Rosenblatt, P.C. (2008). “Grief Across Cultures: A Review and Research Agenda.” In M.S. Stroebe, R.O. Hansson, H. Schut, & W. Stroebe (Eds.), Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention (pp. 207-222). Washington, DC: American Psychological Association.
• Shear, K., Frank, E., Houck, P.R., & Reynolds, C.F. (2005). “Treatment of Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial.” JAMA, 293(21), 2601-2608.
• Stroebe, M., & Schut, H. (1999). “The Dual Process Model of Coping with Bereavement: Rationale and Description.” Death Studies, 23(3), 197-224.
• Stroebe, M., & Schut, H. (2010). “The Dual Process Model of Coping with Bereavement: A Decade On.” OMEGA, Journal of Death and Dying, 61(4), 273-289.
• Stroebe, M., Schut, H., & Boerner, K. (2017). “Cautioning Health-Care Professionals: Bereaved Persons Are Misguided Through the Stages of Grief.” OMEGA, Journal of Death and Dying, 74(4), 455-473.
• Worden, J.W. (2018). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner (5th ed.). New York: Springer Publishing Company.
• World Health Organization. (2019/2022). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11): Prolonged Grief Disorder (6B42). Geneva: WHO.

Meer lezen over het dual process model rouw en psychosociale begeleiding? Bekijk de thema-pagina psychosociale therapie voor meer achtergrondartikelen.

Kortom, het dual process model rouw laat zien dat rouwen geen rechte lijn is, maar een levenslang proces van balans zoeken.