Mindfulness en cognitieve strategieën bij aanhoudende angst

Mindfulness bij aanhoudende angst richt zich, anders dan bij een acute paniekaanval, op de sluipende, voortdurende vorm van piekeren.

Waar het vorige artikel in dit dossier zich richtte op de acute paniekaanval, gaat dit artikel over de aanhoudende, sluipende vorm van angst: het voortdurende piekeren, de opgejaagdheid die niet meer weggaat, de neiging om elk lichamelijk signaal als een dreigend teken te lezen.

Mindfulness en cognitieve strategieën grijpen op een andere manier in dan ademhalingstechnieken: niet primair op het lichaam, maar op de manier van denken en de relatie met angstige gedachten zelf.

Voor veel mensen met gegeneraliseerde angst voelt de klacht niet als iets specifieks om aan te wijzen, maar als een sluier van onrust die over de hele dag ligt: een vage dreiging zonder duidelijk object, die zich verplaatst van de ene zorg naar de andere zodra de eerste even is opgelost.

Die diffuse aard maakt gegeneraliseerde angst voor buitenstaanders soms lastig te begrijpen, er is immers geen concrete aanleiding aan te wijzen, terwijl de belasting voor de persoon zelf allesbehalve vaag aanvoelt.

Piekeren, herhaaldelijk, weinig productief nadenken over mogelijke problemen, is een kernkenmerk van de gegeneraliseerde angststoornis, maar komt in mindere mate bij vrijwel iedereen voor, van de student die de avond voor een tentamen blijft doorgaan over mogelijke faalscenario’s tot de ouder die ’s nachts wakker ligt over de gezondheid van een kind.

Onderzoek naar piekeren laat zien dat het, hoe onaangenaam ook, voor de piekeraar vaak een schijnbaar nuttige functie heeft: het geeft een gevoel van controle over een onzekere toekomst, ook al levert het zelden concrete oplossingen op.

Deze paradox, piekeren voelt nuttig, maar lost weinig op en kost veel energie, is precies waar cognitieve en mindfulnessgerichte interventies op aangrijpen.

De vermijdingstheorie van piekeren, beschreven door onder meer Borkovec en collega’s, stelt dat piekeren functioneert als een manier om emotioneel beladen beelden van een gevreesde toekomst te vermijden: door in woorden te blijven denken over een probleem in plaats van de bijbehorende emotie werkelijk te voelen, houdt de piekeraar onbewust een deel van de angst op afstand, met als keerzijde dat de angst nooit echt wordt verwerkt en dus blijft terugkeren.

Cognitieve gedragstherapie benadert piekeren door de onderliggende gedachten expliciet te onderzoeken: klopt de ingeschatte kans op het gevreesde scenario wel, en als het scenario zich al zou voordoen, is de voorspelde impact dan werkelijk zo catastrofaal als het voelt.

Deze gestructureerde manier van gedachten uitdagen, vaak met behulp van een gedachtenschema op papier, helpt veel mensen om greep te krijgen op een piekerpatroon dat anders eindeloos lijkt door te draaien.

Een gedachtenschema vraagt doorgaans om de situatie, de automatische gedachte, het bijbehorende gevoel en de intensiteit ervan te noteren, gevolgd door bewijs vóór en tegen de gedachte en een genuanceerder alternatief, een oefening die in het begin bewust en soms omslachtig aanvoelt, maar na verloop van tijd een automatischer, milder denkpatroon kan worden.

Steeds meer therapeuten integreren mindfulness bij aanhoudende angst standaard in hun behandelaanbod.

Mindfulness benadert het probleem van een andere kant: in plaats van de inhoud van piekergedachten te bevragen, leert het de beoefenaar een andere relatie met die gedachten aan te gaan.

Een gedachte wordt niet per se als waar of onwaar beoordeeld, maar simpelweg opgemerkt als een gedachte, iets wat door het bewustzijn trekt, zonder dat er automatisch actie op hoeft te volgen.

Deze houding, in de mindfulnessliteratuur “gedecentreerd bewustzijn” genoemd, blijkt in onderzoek een van de belangrijkste werkzame mechanismen te zijn achter het effect van mindfulnesstraining op angstklachten.

Waar cognitieve gedragstherapie de inhoud van een gedachte ter discussie stelt, verandert mindfulness eerder de relatie tot die gedachte: niet “is deze gedachte waar”, maar “moet ik deze gedachte geloven en ernaar handelen”.

Voor sommige mensen sluit die laatste benadering beter aan, met name wanneer piekergedachten zo hardnekkig zijn dat ze zich moeilijk laten weerleggen met rationele tegenargumenten.

Een uitgebreide meta-analyse van Hofmann en collega’s (2010), die tientallen studies naar mindfulness-based interventies samenbracht, vond middelgrote tot grote effecten op angst- en stemmingsklachten, met sterkere effecten bij mensen met een klinisch niveau van angst of somberheid dan bij de algemene bevolking.

Een latere, breed aangehaalde meta-analyse in JAMA Internal Medicine door Goyal en collega’s (2014) bevestigde matige, maar consistente effecten van meditatieprogramma’s op angst, depressie en pijn, met de kanttekening dat mindfulness niet superieur bleek aan andere actieve behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie of medicatie, eerder een gelijkwaardig alternatief voor mensen bij wie die andere behandelingen minder aanslaan of niet passen.

Deze bevinding is in de praktijk vooral relevant voor de keuzevrijheid van de patiënt: niet iedereen voelt zich aangesproken door het uitdagen van gedachten op papier, terwijl anderen weer moeite hebben met stil zitten en mediteren, het is dan ook zinvol om bij de keuze voor een aanpak rekening te houden met wat iemand persoonlijk als haalbaar en passend ervaart.

Een systematische meta-review naar mindfulness bij aanhoudende angst laat een gematigd tot groot effect zien, vergelijkbaar met gevestigde therapieën zoals cognitieve gedragstherapie.

Mindfulness biedt bij aanhoudende angst een andere route naar hetzelfde doel dan pure gedachteverandering: minder vechten tegen gedachten, meer ermee leren omgaan.

Een veelgebruikte oefening bij aanhoudende angst is de “bodyscan”: liggend of zittend systematisch de aandacht door het lichaam laten gaan, van tenen tot kruin, en simpelweg opmerken wat er wordt gevoeld zonder dat te veranderen.

Voor mensen met angstklachten kan dit spannend zijn, juist omdat aandacht naar het lichaam brengen bij angst geassocieerd is met het opmerken van beangstigende lichamelijke sensaties.

Ervaren begeleiders introduceren de bodyscan daarom vaak geleidelijk, met korte oefeningen die langzaam in duur toenemen, en besteden expliciet aandacht aan wat een cliënt kan doen als een sensatie tijdens de oefening te heftig wordt, bijvoorbeeld door de ogen te openen of de oefening tijdelijk te onderbreken.

Een andere kerntechniek is het observeren van de ademhaling als anker: telkens wanneer de aandacht wegdwaalt naar piekergedachten (wat onvermijdelijk gebeurt), wordt de aandacht zonder oordeel teruggebracht naar het gevoel van de ademhaling.

Deze herhaalde beweging, wegdwalen, opmerken, teruggaan, is de eigenlijke training: niet het lukken om nooit af te dwalen, maar het steeds opnieuw, vriendelijk, terugkeren.

Juist die herhaling bouwt op termijn een soort mentale spier op: het vermogen om op te merken dat de aandacht is weggegleden naar piekeren, wordt met oefening sneller en vanzelfsprekender, ook buiten de formele oefensessies om, in het gewone dagelijkse leven.

Cognitieve strategieën die goed te combineren zijn met mindfulness, zijn onder meer het “zorgenkwartier”: een vast, afgebakend moment op de dag waarop bewust ruimte wordt gemaakt om te piekeren, met de afspraak dat piekergedachten die buiten dat kwartier opkomen, worden genoteerd voor later in plaats van er direct aandacht aan te besteden.

Deze techniek doorbreekt het gevoel dat piekeren de hele dag door de controle heeft, zonder de gedachten te ontkennen of te onderdrukken.

Onderzoek naar het effect van uitgestelde zorgtijd laat zien dat het simpelweg weten dat er straks nog ruimte is om over een zorg na te denken, voor veel mensen al genoeg is om de directe drang tot piekeren op dat moment te verminderen, het probleem hoeft niet meteen te worden opgelost, alleen uitgesteld tot een moment waarop er bewust en gestructureerd ruimte voor is.

Praktische mindfulnesstechnieken bij aanhoudende angst zijn vaak laagdrempelig te oefenen, ook zonder begeleiding van een therapeut.

Het toepassen van mindfulness bij aanhoudende angst vraagt om regelmatige oefening, net als het aanleren van elke andere vaardigheid.

Dagelijks een paar minuten oefenen is vaak al voldoende om de eerste effecten van mindfulness bij aanhoudende angst te merken.

Een combinatie van ademhalingsoefeningen en mindfulness bij aanhoudende angst blijkt in de praktijk vaak goed te werken.

Mindfulness en cognitieve zelfhulptechnieken zijn geen vervanging voor professionele behandeling bij een vastgestelde angststoornis, zeker niet bij ernstige of langdurige klachten.

Ze werken het best als aanvulling op, of als eerste, laagdrempelige stap richting, professionele hulp, en voor mensen met milde, beginnende klachten kunnen ze soms al voldoende zijn om een neerwaartse spiraal te doorbreken voordat die verergert.

Er is ook een keerzijde om alert op te zijn: voor sommige mensen kan het bijhouden van gedachtenschema’s of het te intensief analyseren van eigen gedachten zelf een vorm van piekeren worden.

Wanneer een oefening merkbaar meer spanning oplevert dan verlichting, of wanneer de motivatie om te oefenen verdwijnt in plaats van toeneemt, is dat een signaal om de aanpak te bespreken met een behandelaar in plaats van in eigen beheer door te blijven proberen.

Bij twijfel over de ernst van de klachten is een gesprek met de huisarts of een POH-GGZ een goede eerste stap om te bepalen welke vorm van ondersteuning het beste past, en of aanvullende behandeling zoals cognitieve gedragstherapie of, bij ernstiger klachten, medicatie nodig is naast de zelfhulptechnieken die in dit artikel zijn besproken.

Veel behandelaars adviseren om mindfulness- en cognitieve technieken eerst onder begeleiding te leren, bijvoorbeeld via een cursus of app met een opgebouwd programma, voordat volledig zelfstandig wordt geoefend. Die begeleide start helpt om veelgemaakte beginnersvalkuilen te herkennen, zoals het te snel opgeven na een paar tegenvallende sessies, of het verwarren van kortdurende ongemakkelijkheid tijdens het oefenen met een teken dat de techniek niet werkt, en vergroot daarmee de kans dat iemand de vaardigheid daadwerkelijk eigen maakt.

Bronnen

• Hofmann, S.G. et al. (2010). “The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review.” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169–183.
• Goyal, M. et al. (2014). “Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis.” JAMA Internal Medicine, 174(3), 357–368.
• Hofmann, S.G. & Smits, J.A.J. (2008). “Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.” Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621–632.
• Borkovec, T.D. et al. (2004). “Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder.” In R.G. Heimberg et al. (Eds.), Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice. Guilford Press.
• GGZ Standaarden, Zorgstandaard Angstklachten en angststoornissen. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ.

Meer lezen over deze aanpak? Bekijk de thema-pagina psychosociale therapie voor een breder overzicht.

Mindfulness bij aanhoudende angst werkt het beste als onderdeel van een breder behandelplan, niet als op zichzelf staande oplossing.

Grenzen zijn er ook: bij ernstige klachten is mindfulness bij aanhoudende angst zelden voldoende als enige behandeling.

Uiteindelijk gaat het bij mindfulness bij aanhoudende angst om het opbouwen van een andere relatie met je eigen gedachten.